내막 수용력과 난임 (2) 내막의 수용력을 떨어뜨리는 자궁질환들[대전 난임 불임 유앤그린한의원]

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앞선 글을 통해 성공적인 착상은 수용력있는 내막, 양질의 배아 각각의 조건과 함께 
적절히 동기화된 모체 내막과 배아 조직간의 소통이 필요함을 알수 있었습니다. 
특히, 자궁 내막조직은 매달 여성 호르몬에 따른 복잡다단한 기능적, 형태적 변화를 보이며, 
월경시작일로부터 20일에서 24일 정도에 수용력이 최적화된 시기인 
착상의 창(착상기)을 가진다는 점을 소개해드렸습니다. 





p2이처럼 내막의 수용성이 최적화되어 배아가 원만히 착상할 수 있는 짧은 시기 -
월경주기 20 ~ 24일 사이를 착상의 창 (또는 착상기, window of implantaiton: WOI)라고 합니다.
만약 착상기를 지나 포배가 자궁내막에 도달할 경우 배아의 자궁내막 결합(adhesion)을
방해하는 당단백질의 합성으로 인해 원활한 착상 가능성이 감소되죠.




자궁내막의 수용력에 관여하는 인자는 매우 방대하고 다양한 요소들일 것으로 추정되며, 
복잡하고 정교한 상호작용이 있을 것으로 추정되나 
구체적인 기전에 대해 알려진 바는 극히 드문 현실입니다. 
수정과 배아이식에 관련한 기술이 시시각각 발전하는데 비해 
보조생식술의 성공률이 제한적인 성과를 보이는 큰 이유 중 하나지요. 

앞서 소개해드린 내막 두께를 늘리는 서양의학적 치료의 최신 시도들 또한 
수용력을 개선하기 위한 노력의 일환입니다만, 
두께 = 수용력이 온전한 사실이 아니듯, 건강한 내막환경을 구성하는 요소들에 대한 이해도, 
그에 기반한 치료적 방법론도 앞으로 많은 연구와 개발이 필요한 단계입니다. 

http://blog.naver.com/greenmiz/220668485366

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오늘은 지난 시간에 이어 내막 수용력과 난임에 관한 이야기를 조금더 깊이 다루어 나가보겠습니다. 
얇은 내막 외에도 건강한 착상을 어렵게만드는 내막 여건 상의 문제는 
다양한 원인질환에 의해 나타날 수 있지요. 
여성 생식기관에 자리잡은 대다수의 질환은 그 자체로 여성의 심신 건강과 삶의 질을 훼손할 뿐 아니라 원만한 임신의 달성과 유지를 방해하는 잠재적인, 때로는 직접적인 요인으로 작용합니다.

2012년 국제생식의학저널인 에 발표된 Revel 교수의 논문을 토대로 
내막 수용력에 영향을 미치는 여성질환에 대한 이야기를 이어나가보려 합니다. 





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실은 그렇게 새롭지 않은 이야기들이 될지 모르겠습니다. 
오늘 저희가 다룰 질환들은 이미 앞서 소개해드렸던 반복착상실패를 
만드는 문제들을 다룬 글에서 길건 짧건 언급되었으니까요.
내막의 두께에 직접적인 영향을 미치는 거듭된 소파술과, 그에 따른 자궁내유착 역시 
한 꼭지로 길게 다루었던 주제입니다. 

하지만 반복착상장애의 다양한 원인(배아문제, 유전적 문제, 면역학적 문제 등)을 일괄하는 과정에서 
소주제인 내막수용력을 위주로 이들 질환이 미치는 영향을  설명드리기에는 
분량과 논점의 밸런스가 치우칠 수 있다는 우려로  간단히 설명되었던 문제들에 대해 
오늘 좀더 긴 호흡으로 이야기를 나눠보려 합니다.

http://blog.naver.com/greenmiz/220592429070

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http://blog.naver.com/greenmiz/220604049455

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착상을 방해하는 자궁내질환

자궁내막폴립(용종)
자궁경 상 가장 흔히 관찰되는 질환 중 하나인 폴립은 
정상적인 내막조직인 부분적으로 과증식한 양성 질환입니다. 
한 연구에서는 29세 이상의 가임기 여성에게 식염수 주입 초음파 검사를 시행했을 때 
부정기적인 질출혈이 있는 경우의 33%, 없는 경우의 약 10% 정도에서 
내막 폴립이 발견되었다는 보고가 있을 정도로 흔한 병증이기도 합니다 
(정보인용 : 서울대학교 병원 의학정보).  




p9이미지출처: 위키피디아
폴립제거술이 임신 성공율에 미치는 영향을 검증한 무작위실험에 따르면 
수술집단이 비수술집단보다 의미있는 임신율의 향상을 보였습니다 (63 vs. 28%)(6). 
이를 근거로 미국산부인과복강경학회에서는 난임 여성들에 대한 폴립절제를 권장하고 있습니다. 





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중격 자궁
선천적인 자궁기형인 중격자궁은 난임과 산과적 합병증
(유산, 조산, 태위부정, 자궁내 태아성장지연 등)의 대표적 원인질환 중 하나입니다. 
중격으로 인한 내막으로의 혈류 제한이 수태력 저하의 주된 기전으로 추정되고 있지만 
구체적으로 밝혀진 부정적 영향에 관련된 정보는 부족합니다. 
자궁기형에 대한 자궁경적 수술은  좋은 경과를 보이고 비교적 안전한 방법에 속합니다만, 
이러한 수술적 복원이 일차적 난임과 유산위험율의 개선에 기여하는가에 대해서는 
전문가 집단 내에 논란이 남아있습니다. 





p11이미지출처: http://www.inviafertility.com/tag/implantation/




자궁근종
자궁근종은 난임 여성들에서 보다 빈번히 관찰되는 질환으로 알려져 있습니다만 
근종을 겪는 여성들 대다수가 양호한 생식력을 유지하고 있습니다. 
근종이 생식에 영향을 미치는 주된 기전은 자궁강의 형태학적 왜곡과 변위에 기인하며, 
근종의 위치와 사이즈가 중대한 예후 인자로 작용합니다. 

실제로 다수의 연구에서 근종에의해 자궁강이 변형된 여성들의 시험관아기 시술성공율이 
현저히 떨어지는 경향을 확인할 수 있었고, 
자궁강을 왜곡시키는 점막하, 근층내근종에 대한 수술적절제는 
시험관아기 시술의 성공율을 의미있게 개선하였습니다. 





p12이미지출처: http://health.mw.go.kr/




이러한 물리적 요인에 비해 근종에 의한 생식력 감퇴에 관한 
분자적 근거(화학적 기전)는 제한된 수준에 머무릅니다. 
최근 이루어진 연구에 따르면 공간을 왜곡시키지 않는 근층내 근종 또한 시험관 아기 시술 결과에 
부정적인 예후 인자로 작용하는 결과가 보고되고 있으며 
근종이 내막의 형성과 수용력에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 부분적인 근거들이 확인되고 있습니다. 
근종을 가진 여성의 69%가 착상기 동안 내막 기질 세포에서 관찰되는 HOXA-10 유전자의
발현이상을 보였다는 연구가 대표적이죠.  





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자궁내유착-아셔만증후군

자궁내막에 주어지는 물리적 자극 - 소파술, 제왕절개 등에 의해 형성된 자궁내 유착은 내막을 넘어, 
근층과 그 주변 결합조직에 파급되기도 합니다.
연구에 따르면 자궁내유착을 가진 2151명의 여성 중 43%에 해당하는 802명이 
난임을 겪는 것으로 확인되었고, 이러한 경향은 유착의 중증도에 비례하였습니다. 
유착이 난임을 유발하는 주된 기전은 정자의 이동과 배아의 착상을 방해하는 것으로 추정됩니다.  

자궁내유착의 치료 목표는 자궁강의 원형과 사이즈를 복원하고, 
유착 재발을 방지하여 손상된 내막의 재생을 돕는데 있습니다. 
이러한 의의로 지난 세기 동안 많은 치료법이 고안되었지만 유착 제거를 통해 
난임율의 개선되는 비율(46%)은 다소 지지부진하였습니다.  
진단과 치료가 동시에 가능한 자궁경검사가 개발되며 비수술집단에 비해 
임신 성공율의 의미있는 증가(74%)가 비로소 나타났고, 
재발 방지를 위한 자궁내장치 또한 꾸준히 발전되고 있습니다. 
그러나 중등도 이상의 자궁내유착의 관리는 여전히 많은 한계를 가지며, 
특히 중증 유착의 예후는 수술후에도 재발율과 생식건강적 측면 모두 양호하지 않습니다. 

임신에 성공한 자궁내유착 환자의 생아출산율은 666건 중 529건으로 79.6%에 해당합니다. 
자궁내유착을 치료 한 후 임신을 이루더라도 자연유산, 조산, 태반형성 이상, 
자궁내태아성장지연 및 자궁 파열 등의 산과적 질환 내지 합병증을 겪을 위험이 높은 까닭이죠. 

http://blog.naver.com/greenmiz/220597423994

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유전인자의 변질된 발현  
착상과정은 내막과 배아 세포에서 분비되는 다양한 물질을 기반으로 
복잡한 단계의 신호전달을 통해 형성된 부착인자와 면역억제를 통해 완성됩니다. 
조직학적 특성으로 내막 수용력을 평가하던 시절을 지나 
최근에는 시험관 아기 시술 과정에서 반복적 착상실패를 경험한 여성의 자궁내막 조직에 대한 
유전자 프로파일링을 통해 정상적인 가임력을 가진 여성들에 비해 
변질된 유전자의 변이를 확인할 수 있습니다. 





p15반복착상장애를 겪는 여성들의 분비기 자궁내막 샘플(어두운회색막대)과 정상적인 가임력을 가진 여성들(검은 막대)의 자궁내막 샘플 상에서 관찰되는 주요 인자의 miRNA 발현 양상 비교. 반복착상장애를 겪는 여성들의 내막조직에서 10종류의 miRNA는 상대적으로 발현이 억제되고, 3종류는 발현이 증가된 양상을 보입니다.
이처럼 착상에 관여하는 부착인자, 사이토카인, 성장인지, 지질 등 수많은 분자적 중개물질을 통해 기능적 측면의 내막 수용력과 배아와의 소통력을 평가하고 있는 오늘날이지만 
여전히 측정할 수 있는 정보는 빙산의 일각 수준입니다. 

현재까지 보고된 수많은 인자 중 착상기의 임상적 정보를 보다 특이적이고 
신뢰성있게 시사하는 정확한 생물학적 지표를 찾는 것이 앞으로의 긴 과제가 될 것입니다. 





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 자궁내막증 ENDOMETRIOSIS
자궁내막증이 착상율을 떨어뜨리는가의 여부에 대해서는 많은 논란이 남아있습니다. 
자궁내막증으로 인한 난임은 주로 난자의 질 저하와 배아형성과정의 변질에 기인할 것으로 추정됩니다. 자궁내막증을 겪는 여성의 난자를 공여받은 시험관 아기 시술에서 
착상율이 떨어진 연구결과가 이러한 가설을 뒷받침하지요. 
그럼에도 불구하고 자궁내막증 환자의 착상기 내막 조직에서는 endometrial a5b3,   glycodelin A,
osteopontin (OPN), lysophosphatidic acid receptor 3 (LPA3), 등 착상에 관여하는 인자들의 
발현이 의미있게 감소되는 것으로 나타났습니다. 
이러한 경향은 경미한 골반강내 자궁내막증을 가진 여성들의 난임 기전을 밝히는 
실마리가 될 수 있을 것으로 기대됩니다. 
이외에도 자궁내막증 조직에서 빈번히 관찰되는 에스트로겐 수용체 증가가 
상대적으로 프로게스테론 저항성을 조장하여 
착상기 내막의 수용력을 떨어뜨리는 잠재요인으로 작용할 것으로 추정됩니다.  




난관수종
p17출처: 위키피디아




난관수종에 관한 두 건의 메타분석은 착상율의 의미있는 감소를 보여주었습니다. 
난관 수종이 자궁내막의 수용력에 미치는 부정적인 영향을 설명하는 유력한 가설은
염증성 물질이 자궁강내 체액의 조성을 변질시킨다는 기전입니다. 
실제로 최근 연구에 따르면 난관수종을 겪는 여성의 내막조직에서 수용력을 반영하는 인자인 
avb3 integrin 등의 발현이 감소되었습니다. 
흥미롭게도 난관수종에 따른 수술적 처치를 받은 집단의 2/3에서 
비정상적인 양상을 보이던 인자들이 정상적인 농도로 회복되었습니다.
코크란리뷰에 따르면  보조생식술에 앞서 복강경적 난관수종의 수술적 치료는 
임신 성공율을 개선한 것으로 확인되었습니다. 





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이처럼, 임신 시도에 앞서 내막여건에 문제가 될 소지가 있는 질환들을 확실히 절제하는게 최선이다,
또는 무조건 보존적 치료가 최선이다 식의 이야기를 드릴 수 있는 경우는 오히려 적습니다.

그동안 꾸준히 살펴왔듯 내막수용력이라는 정교한 기능을 유지하기 위해 
조화롭게 공조되어야 하는 수많은 인자들이 
가시적으로 확인되는 병소 제거를 통해 일거에 개선되거나, 
고식적인 방식으로 교정될 수 있을거라 기대하는 것은 무리에 가깝죠.

유앤그린의 포스트를 통해 한의학적 치료를 통해 자궁질환을 개선하고 난임을 극복할 수 있는 
수많은 근거와 검증된 결과를 소개해드렸지만 
언제나 한의학적 보존치료가 수술적 치료를 능가하는 방법이라는 주장을 내세우는 것은 아닙니다. 

치료 과정에서 내막과 인접 조직에 주어지는 불가피한 손상 대비 
절제를 선택하지 않았을 때 발생하는 위험부담에 대한 기회비용은 매 케이스마다 
똑떨어지는 산술적인 계산을 낼 수 없는 경우가 대부분입니다. 

따라서, 동명의 질환일지라도 경중도와 병소의 위치, 여성의 산과적, 부인과적 과거력 등을 참조하여 
각각의 상황에서 내릴 수 있는 임상적 판단은 조금씩 달라질 수 밖에 없습니다.  
그것이 특히나  오로지 임신성공율을 위한 선택인 경우에는요.  
얇은 내막과 수용력에 관한 논의를 본편에 앞서 다룬 의미도 여기에 있습니다. 

늘 당부드리듯, 
한의학적 치료가 서양의학적 방법에 비해 무조건 우월하다거나, 
불가능을 실현시키는 방법을 약속드리는 경우는 없습니다. 
임상 현장에서 만나는 여성들의 얼굴만큼 다양한 질환의 성격에 맞추어 
언제 어떤 선택을 하는 것이 가장 바람직한가에 대해서는 의료인과 환자가 함께 진솔하게 고민하고, 
충분한 의사교류를 통해 여성 각자에 최선의 답을 찾아나가는 것.
통념과 제도, 지식으로 가름지어진 동 서양 의학의 경계보다 
명료한 임상적 의사판단의 기준은 거기에 있다고 믿습니다. 


이어지는 글에서는 
자궁내막의 수용력을 증진하는 한의학적 치료를 소개하겠습니다. ^^





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<참고문헌>
1. Cha et al. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. nature medicine. vol 18. no 12. DEC 2012
2. Revel A. et al. MicroRNAs are associated with human embryo implantation defects. Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2830-40. doi: 10.1093/humrep/der255. Epub 2011 Aug 16.

By |2016년 4월 25일| 나눔정보 , 자궁질환
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