반복된 유산을 겪은 여성일수록 자궁내유착(아셔만증후군)을 예방하기 위한 면밀한 관리가 필요합니다 [ 대전계류유산유앤그린한의원]

유산은 제2삼분기 중반(재태 주수 24주차)까지 임신을 유지하지 못해 
태아의 사망 및 배출이 일어나는 상황으로 정의합니다. 
임상적으로 약 15~20%의 임신이 유산으로 종결되는 것으로 알려져 있습니다.


유산이 발생하면 일부에서는 자연적인 임신 산물 배출을 기다리는 방식(기대요법)을 취하고, 
필요시 약물이나 소파수술 등의 개입이 이루어지기도 합니다. 
자궁내에 잔류한 태반 조직 산물은 감염과 출혈의 위험을 높이기에 
현재 유산에 대한 가장 표준적인 치료는 소파수술로 인식되고 있습니다. 


물론 지난 수 십년동안 활용된 미페프리스톤(mifepristone), 미소프로스톨(misoprostol) 등의 약물을 활용한 배출 또한
초기 유산에서 여전히 비용대비 효과를 가진 대안으로 인정받고 있습니다. 
그러나 약물적 치료를 시도한 경우의 30~50%에서 태반조직 잔류가 의심되어 재차 수술적 치료로 이어지기도 합니다. 




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이처럼 유산은 그 자체만으로도 여성의 몸과 마음에 적지않은 고통을 주지만
자연배출이 이루어지 않을 때 겪어야하는 치료 과정에서 불가피한 부담이 따르고
그 횟수가 거듭될 수록 여성의 생식건강에 중장기적인 어려움을 주는 것이 사실입니다.
앞으로 이어나갈 몇 편의 글을 통해
거듭된 유산과 그에 따른 치료과정이 차후 임신에 미치는 영향에 대해 이야기 나누어보려 합니다.


글을 풀어내기에 앞서 당부드리는 점은 
오랜 시간 간절한 마음으로 임신을 기다려온 여성들께서
모쪼록 저희가 다루고자 하는 주제를 
'자신을 무엇을 잘못하고 있는지,  무엇이 모자란지, 어떤 걸 놓쳤는지' 처럼
스스로를 추궁하는 내용으로 받아들이시지 않기를 바랍니다.  


특히 대부분의 유산, 특히 초기 임신의 한 두 차례 아쉬운 좌절은
여성 여러분께 어떤 문제나 잘못이 없이도 일어날 수 있는 문제라는 점을 기억해주세요.


지난 좌절의 기억을 아프게 헤집는 시간이 아니라 지금 내가 할 수 있고
앞으로 내가 준비하면 좋을 것들을 알고, 노력하는 데 필요한
작은 정보를 접하는 기회로 생각하시면 좋겠습니다. 



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이번 글에서는 반복된 유산 및 그에 따른 처치 과정에서 경험할 수 있는 대표적인 문제 중 하나인
자궁내유착에 대해 이야기 해보겠습니다. 


자궁내벽에 주어진 물리적 기계적 자극이 자궁조직을 손상시켜 섬유화와 반흔을 형성한 질환적 상태를 
자궁내유착(intra -uterine adhesion, IUA) 또는 아셔만증후군이라고 합니다. 
복잡하고 어려운 표현을 간단히 정리하자면, 
상처난 자궁내막 조직이 거친 흉터로 변질된 상태라고 보시면 됩니다. 



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자궁강내유착을 만드는 다양한 원인들로는 다음과 같은 상황이 있습니다.  
•반복된 유산 
•산과(부인과)적 수술에 따른 합병증 - 소파술, 원추절제술
•골반염
•장기간 자궁내 피임장치 사용에 따른 감염 등


비록 각각의 원인들이 만드는 구체적인 기전에 대해서는 밝혀지지 않은 부분들이 많지만, 
자궁에 대한 각종 침습적인 처치 및 염증성 질환으로 인한 자궁내막 기저층의 손상이 수복되는 과정에서 
상처조직과 인접한 면들이 병리적인 연접을 형성하며 자궁강을 협소하게 만드는 것이 
병태의 주된 양상이라 할 수 있습니다.  


자각적인 증상은 흔히 나타나지 않으나,
일부 여성들의 경우 월경양상의 변화(무월경, 생리량 감소 또는 급증, 월경곤란증 등)나 골반통 등의 
부수적 현상을 통해 질환을 인지하시기도 합니다.  


이 외에도 원인을 알 수 없이 길어지는 임신 시도기간, 반복되는 유산의 아픔을 겪는 과정에서 진행한 검진 상 
자궁강내 유착을 확인하시고 착잡하고 난감한 기분을 겪기도 하지요.




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자궁강내 유착이 임신의 달성과 유지에 어려움을 만드는 기전으로 
현재까지 알려진 부분적 사실들을 살펴보면  다음과 같습니다. 


•원만한 수정과 착상의 기계적 장해 - 자궁강내 유착이 나팔관에 동반되는 경우 정자나 배아의 원활한 이동에 어려움을 줌
은 물론 자궁외임신의 위험을 높이기도 합니다. 수정이 이루어진다해도 소파술 과정에서 착상에 적합한 자궁내막 조직이
 협소화되어 안정적인 임신 유지가 어려워 반복적인 실패를 경험하게 만듭니다.
•자궁 내막의 수용성 변질 - 자궁내막조직은 생리주기에 따른 호르몬변화에 민감하게 반응하여 혈관조직 및 내분비샘의 발달과
 퇴축을 반복합니다. 자궁강내 유착은 내막조직의 자연사기전과 호르몬에 대한 반응성을 변질시켜 착상에 원만한 내막 환경
(충분한 두께, 착상에 관여하는 각종 사이토카인 및 부착인자 발현 등)형성을 어렵게 합니다.


이 외에도 본 질환과 자궁외 임신, 태반형성 이상, 태아성장 장애, 태아기형, 조산, 산후출혈 등의 상관성을 보고한 
일련의 연구이 꾸준히 제시되고 있습니다만 
구체적인 영향 기전과 그에 상응하는 근본적인 처치에 대한 근거의 확보는 아직까지 미비한 현실입니다.


이제 자궁내막에 과도한 기계적(소파술), 화학적 자극(염증)이 만드는 후유증이 과연 얼마나, 어떤 방식으로
자궁건강과 향후 생식기능에 영향을 줄 것인가에 관해 일괄한 논문 한 편을 함께 읽어나가며 
자궁내유착에 관한 이해를 넓혀보겠습니다.



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2014년에 생식의학 업데이트 지에 발표된 본 연구는 
유산의 유형 및 횟수, 유산을 처치한 방식(기대요법 및 약물, 소파술) 등이 
자궁강내 유착의 경중도, 자궁강 변형, 차후 임신 결과에 미치는 영향 등을 다룬 
기존의 논문들을 총체적으로 리뷰하여 상관성을 규명한 최초의 메타분석으로서 의의를 가집니다.



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연구진들은 최근 12개월 이내에 유산을 겪은 여성으로서, 
기대요법(자연배출을 기다리기) 또는 약물이나 수술적 중절 이후 
자궁경 검진을 진행하여 자궁내 유착 여부 및 경중도가 확인된 케이스를 다룬 
총 10편의 전향적 연구 - 1건의 무작위 대조 연구, 8건의 전향성 코호트와 1건의 전향적 단면 연구
를 토대로 분석을 진행하였습니다.
인공중절(소파술)을 한 경우나, 습관성 유산의 난임인자를 가진 경우, 자궁경 검진이 마지막 유산으로부터 12개월 이상 경과되어
 진행된 경우는 대상에서 배제되었습니다. 


대다수의 여성(781명, 86%)이 소파술을 받은데 비해
22명의 여성만이 (2.4%) 약물적 치료를, 나머지 25명(2.7%)은 기대요법을 통해 유산을 마무리지었습니다. 
남은 84명(9.2%)에 대한 치료방식은 기재되지 않았습니다.



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유산 후 자궁내유착의 유병률 


전 연구(총 912명)를 통해 자궁강내 유착은 183명의 여성에서 확인되었고, 
평균 19.1% (95% CI: 12.8–27.5%)의 유병률로 나타났습니다. 
장기 추시가 누락된 상당수 결과를 배제한 후에도 유병률의 변화는 의미있는 폭의 차이를 보이지 않았습니다.


9건의 연구에서 소파술을 받은 여성(781명)들 중 151명에서 자궁강내 유착이 확인되었고, 
평균 유병율은 18.5% (95% CI: 12.6–26.4%)로 나타났습니다. 
기대요법을 진행한 여성(25명)과 약물적 치료를 받은 여성(22명)을 다룬 연구에서는 
자궁강내 유착이 보고되지 않았습니다. 


치료방식이 기재되지 않았던 여성들을 대상으로 했던 연구에서 
자궁강내 유착은 84명 중 32명(38.1%; 95% CI: 28.4–48.8%)에서 확인되었습니다.

 
유착의 경중도와 범위는 7건의 연구(124명)에서 확인되었고, 이들을 대상으로 유착 병소 경중도 분류를 진행한 결과,
경증 72 건(58.1%), 중등도 35건 (28.2%), 중증의 유착병소 17건 (13.7%)이 확인되었습니다. 



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유산의 횟수와 유형이 자궁내유착 유병률에 미치는 영향 



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유산의 횟수(A,B), 유형(C), 소파술 횟수 (D). (E) 가 자궁내유착 발병에 미치는 메타분석결과 상대위험율 비교
D&C: dilatation and curettage, IUAs: intrauterine adhesions, Mis: miscarriage.

 
7건의 전향연구를 메타분석한 결과, 한번 유산을 경험한 여성에 비해 2회 이상의 유산을 경험한 집단에서 
자궁내유착이 현저히 증가함을 확인할 수 있었습니다 (Fig. 2A). 
2회의 유산을 경험한 여성은 1.41배, 3회 이상 유산을 경험한 여성은 2.1배 이상 자궁내유착이 빈번히 확인되었습니다.
다만 2회 이상 유산을 경험한 여성집단 간에 유산의 횟수와 자궁내 유착 유병률의 정비례는 확인되지 않았습니다(Fig. 2B),


계류 유산과 불완전 유산 여부는 자궁내유착의 발병 위험에 의미있는 영향을 주지 않은 것으로 나타났습니다. 
4편의 연구에서 불완전 유산을 겪은 234명의 여성 중 68건에서 자궁내유착이 관찰된데 비해 
계류유산을 진단받은 155명의 여성들 가운데서는 37례에서 자궁내유착이 확인되어 
통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않았습니다. (Fig. 2C) 
(연구진들은 조사 대상수가 매우 제한적이였다는 점에서 본 결과의 신뢰성에 큰의의를 부여하지 않았습니다)



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소파술 횟수가 자궁내유착에 미치는 영향


7편의 연구에서 2회 이상 소파술을 경험한 253명의 여성 중 59례에서 자궁내유착이 나타난데 비해, 
1회 소파술을 겪은 여성 443명 중 70례에서 자궁내유착이 관찰되어 
상대위험률 2.05배 수준의 의미있는 차이를 보였습니다. 

자궁내강의 변형


7편의 논문에서 자궁강내 유착 외의 병리적 형태변화를 보고하였습니다. 
675명의 여성 중 150례에서 자궁강내 변형 병소가 관찰되어 22.4%의 유병률을 보였습니다.
이 중 선천성 기형(쌍각자궁, 중격자궁, 궁형자궁 등) 92례를 제외한 
후천성 병변 58건 중 가장 높은 비중을 차지하는 질환은 자궁내 용종 (48.3%)이었고, 
근종(25.9%),  자궁내막염(17.2%), 잔류임신산물 (8.6%) 등이 뒤를 이었습니다. 


1회 유산 여성 집단에서 자궁강내 변형은 12.5% (34/271)로 나타난데 비해 
2회 이상 유산 집단의 유병률은 29.4% (55/187)를 보여 통계적으로 의미있는 차이를 확인할 수 있었습니다. 






생식기능의 장기적 예후 


연구진들은 유산의 처치방식, 횟수, 자궁내유착 등이 장기적인 생식기능 예후에 미치는 영향을 평가하기 위해 
총 8편의 전향연구(총 1770명의 여성)를 분석하였습니다.

그 결과, 자궁내유착이 유산 이후 여성의 가임력에 미치는 영향에 관한 상관성을 분석하는 것은 불가능했습니다.
유산에 따른 자궁내유착이 차후 임신 예후에 미치는 영향을 다룬 기존의 연구가 부재하였기에 
연구진들은 기타 원인에 의한 임상증상이 동반되는 자궁내 유착의 장기적 예후를 조사하는데 그쳤고,  
그 조차도 연구 대상 수가 적고,  연구별로 상이한 조사 방식을 활용했다는 한계를 본문에 밝혔습니다. 


과거의 유산경험횟수는 여성의 차후 생식기능에 관한 의미있는 예측인자로 볼 수 있었습니다.
유산을 겪지 않은 여성집단에서 생아출산율이 높게 나타남은 물론,
여성의 연령을 보정한 후에도 생아출산율은 유산횟수에 반비례하는 결과를 보였습니다. 


수술적 치료와 보존적 치료 및 기대요법에 따른 장기적 생식 예후는 유사한 수준으로 나타났습니다. 
미소프로스톨을 투여한 약물적 유산 430례의 케이스를 다룬 3편의 논문을 분석한 결과
누적 임신율은  94 ~98%, 생아출산율은 79~ 87%로 확인되었습니다. 


수술적 치료로 유산을 정리한 511례의 케이스를 다룬 5편의 논문을 분석한 결과 
누적 임신율은 75~ 98%, 임신유지율은 72~ 87%, 생아출산율은 82~ 88% 로 나타났고, 
유산율은 11 ~ 28% 사이로 확인되었습니다.



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본 연구는 유산과 그에 따른 처치가 자궁내유착에 미치는 영향과 잠재적 위험인자 및 장기적 예후를 다룬
최초의 체계적 종설이자 메타분석으로서 의의를 가집니다.
연구 내용에서 꾸준히 언급되고, 현실에서 직간접적으로 경험하신 대로
임신산물의 자연배출이 이루어지 않을 때 일말의 여지(태반 잔류에 따른 염증 및 출혈 등의 우려)를 두지 않는 방법을 
선호하는 풍조 상 소파술을 받은 케이스가 대다수였기에 
각각의 처치가 자궁내유착에 미치는 영향의 상대비교는 불가능하였습니다.


유산의 유형에 따른 자궁내유착의 유병률 비교나, 자궁내유착의 경중도에 따른 장기적 임신관련 예후를 살피는 것 또한
가용 정보량이 극히 제한되어 신뢰성있는 결과를 파악하기 어려웠다는 점이 아쉬운 한계로 남습니다.  


대신 반복된 소파술과 자궁내유착 발병 위험간에 현저한 상관성을 확인할 수 있었습니다.
배출 방식이 침습적일 수록  자궁내막에 대한 기계적인 자극이 불가피하기에 
기대요법이나 약물치료 대신 소파술을 결정하게 되는 과정에 대해 
의료진과 환자 모두 적극적이고 충분한 고민이 필요한 이유가 될 것입니다. 


과거에 인공중절을 몇차례 경험한 여성의 경우에도 같은 근거로 
임신을 준비하는 과정에서 면밀한 건강 관리가 중요하다 하겠습니다. 




http://blog.naver.com/greenmiz/220381664035
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안타까운 상황에 직면하였을  때 필요한 치료를 적시에 받고 충분한  조리를 받는 과정의 중요성을
여성 스스로 이해하고 기억하는 것은
기다림의 시간을 보다 값지고 의미있는 준비로 채워나가는 과정이 될 수 있습니다.


모쪼록 몸과 마음의 아픔을 외면하시거나 참지마시고 
상처를 줄이며 빠른 회복을 돕는 노력에 조금만 마음을 내어주시기를 당부드립니다.
지금 할 수 있는 노력과 내일 더 나아질 수 있는 방법들은 분명히 있습니다. 


스스로 몸과 마음을 아끼고 돌보는 정성을 쌓아가시는 동안 
새로운 희망이 다가오는 시간도 조금씩 빨라질거구요.


여러분이 건강하고 행복한 여성이자 엄마로 거듭나는 여정에 저희도 발맞추어 함께 하겠습니다.




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By |2016년 1월 9일| 나눔정보 , 자궁질환
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