유산의 치료 및 조리

유산 후 조리의 필요성

유산은 제2삼분기 중반(재태 주수 24주차)까지 임신을 유지하지 못해 태아의 사망 및 배출이 일어나는 상황으로 정의하며, 임상적으로 약 15~20%의 임신이 자연유산으로 종결되는 것으로 알려져 있습니다.

임신 12주 미만의 조기 유산을 유발하는 주된 원인은 태아측 요인(염색체이상, 및 발생학적 결함 등)이며, 후기유산은 주로 모체 건강상의 문제(융모양막염, 자궁경관무력, 자궁기형)에 기인합니다.

이와같은 보편적인 역학외에도 모체의 연령, 자궁 건강상의 문제, 내분비실조 등이 유산의 잠재적 위험을 높이는 인자로 작용하며 그중에는 잦은 유산(자연, 인공포함) 과거력도 포함됩니다.

반복된 유산을 경험한 여성일수록 차후 임신을 준비하는 과정에서 보다 면밀한 관리와 준비가 필요한 이유가 여기에 있습니다.

  • 목표1.
    유산 후 어혈 제거 및 손상된 자궁회복 / 체력회복 <活血>
  • 목표2.
    정상월경 회복 및 건강한 자궁환경 조성 <調經>
  • 목표3.

    순조로운 임신을 이루기 위한 노력 <種玉> : 건강한 난자를 준비하고, 바람직한 착상환경 조성

불완전 유산, 고사난자(계류유산)의 치료적 선택

계류유산을 치료하는 방법으로는 임신 산물의
자연 배출을 기다리는 기대요법, 약물 요법,
수술적 치료로 나뉩니다.
각각의 치료법은 나름의 효용성을 가지며,
응급 흡인 술이 불가피한 의학적 적응증이
아닌 한 치료계획은 환자 개인의 선호도와
의견을 일정수준 반영하여 결정될 수 있습니다.

기대요법

기대요법은 일반적으로 임신 1 삼분기, 초기 유산에 국한되어 시도될 수 있는 방법입니다. 8주 이내의 자연유산에 있어 기대요법은 80%가량의 경우에서 완전한 임신산물의 배출을 기대할 수 있습니다.
참고로, 한 연구에 따르면 임신산물의 자연배출을 기대해볼 수 있는 관찰기간은 최대 2주이며, 불완전 유산의 완전배출은 71%에 이르는데 비해 고사난자나 계류유산의 배출 성공확률은 각각 53%, 35%로 낮게 나타나 유산의 양상 별로 치료적 선택에 신중한 고려가 필요하겠습니다. (뒷페이지 내용까지 이어집니다)

약물적 치료

  • 기대요법보다 신속한 효과를 기대하지만, 수술적 치료에 대한 부담을 가진 경우
  • 감염이나 출혈, 극심한 빈혈이나 지혈기능장애 등의 합병증이 동반되지 않는 경우에 있어 약물적 배출을 적용할 수 있습니다.
다만, 1~2주간의 경과관찰 기간 동안 몇차례 내원을 해야 하는 번거로움과 일시적인 부작용 -오심, 구토, 어지러움 등을 경험할 수 있습니다. 수술적 치료에 비해 출혈량과 출혈기간이 다소 증가된다는 점과, 낮은 비율이지만 완전배출이 되지 않아 수술적 치료가 불가피한 상황에 대해서도 고려하실 필요가 있습니다.

수술적 치료(흡인술 혹은 소파술)

  • 대량 출혈이나 불안정한 혈압, 염증의 징후가 동반되는 경우
  • 극심한 빈혈, 혈액 응고장애 및 심혈관계 질환을 동반한 여성의 경우에서 수술적 치료가 우선 권장됩니다.
유산이 발생하면 우선 기대요법을 취하고, 의학적 판단에 따라 약물이나 경관개대 흡인술/소파술 등의 개입이 순서대로 이루어지는 것이 권장되지만, 자궁에 잔류한 태반 조직 산물이 염증과 출혈을 일으킬 수 있다는 일말의 부담으로 인해 수술적 치료가 가장 보편적인 방식으로 활용되고 있습니다.

그러나 소파술은 약물적 배출이나 흡인술에 비해 침습적인 방식인만큼 치료적 선택에 앞서 부작용에 대한 면밀한 고려가 필요합니다. 자궁경관을 기계적으로 확장하고 내막을 긁어내는 과정에서 경부 손상, 출혈, 드물게는 감염, 자궁 및 인접 장기의 천공 등이 단기적 위험이 따르고, 자궁경부와 내막 조직의 비가역적 손상에 따른 장기적 합병증 – 난임, 자궁내막유착, 자궁경부 무력증, 태반유착, 태반조기박리, 전치태반 등이 건강한 임신의 성공과 유지를 어렵게 합니다.

소파술이 차후 임신 예후에 미치는 영향

1) 소파술과 자궁내유착 (아셔만증후군)

자궁내벽에 주어진 물리적 기계적 자극이 자궁조직을 손상시켜 섬유화와 반흔을 형성한 질환적 상태를 자궁내유착(intra –uterine adhesion, IUA) 또는 아셔만증후군이라고 합니다.
간단히 말씀드리자면, 상처난 자궁내막 조직이 거친 흉터로 변질된 상태라고 보시면 됩니다.
자각적인 증상은 흔히 나타나지 않으나, 일부 여성들의 경우 월경양상의 변화(무월경, 생리량 감소 또는 급증, 월경곤란증 등)나 골반통 등의 부수적 현상을 통해 질환을 인지하시기도 합니다.

자궁강내 유착을 만드는
다양한 원인들

  • 반복된 유산
  • 산과(부인과)적 수술에 따른 합병증 – 자궁경관확장소파술, 원추절제술
  • 골반염
  • 장기간 자궁내 피임장치 사용에 따른 감염 등
비록 구체적인 기전에 대해서는 밝혀지지 않은 부분들이 많지만, 자궁에 대한 각종 침습적인 처치 및 염증성 질환으로 인한 자궁내막 기저층의 손상이 수복되는 과정에서 상처조직과 인접한 면들이 병리적인 연접을 형성하며 자궁강을 협소하게 만드는 것이 병태의 주된 양상입니다.
최근 발표된 메타분석에 따르면 소파술을 1회 경험한 여성들은 수술 경험이 없는 여성들에 비해 자궁내유착 발병의 상대적 위험율이 2배 이상 높았고, 소파술의 횟수가 거듭될 수록 자궁내유착 유병률 및 중증도가 증가됨은 물론, 자궁내폴립, 근종, 내막염 등의 후천적 병소가 자주 관찰되는 것으로 나타났습니다.

임신1분기 소파술/ 병력특이사항 자궁내유착/전체케이스(건) 유병률(%)
1회 (70/443) 16%
2회이상 (59/253) 23%
반복유산 (30/129) 23%
잔류임신산물 (20/50) 40%

자궁내유착이 임신의 성공과 유지에 미치는 영향

  • 원만한 수정과 착상의 기계적 장해 – 자궁강내 유착이 나팔관에 동반되는 경우 정자나 배아의 원활한 이동에 어려움을 줌은 물론 자궁외임신의 위험을 높이기도 합니다. 수정이 이루어진다 해도 소파술 과정에서 착상에 적합한 자궁내막 조직이 협소화되어 안정적인 임신 유지가 어려워 반복적인 실패를 경험하게 만듭니다.
  • 자궁 내막의 수용성 변질 – 자궁내막조직은 생리주기에 따른 호르몬변화에 민감하게 반응하여 혈관조직 및 내분비샘의 발달과 퇴축을 반복합니다. 자궁강내 유착은 내막조직의 자연사기전과 호르몬에 대한 반응성을 변질시켜 착상에 원만한 내막 환경(충분한 두께, 착상에 관여하는 각종 사이토카인 및 부착인자 발현 등)형성을 어렵게 합니다.

2) 소파술과 조산

  • 소파술은 조산을 유발하는 각종 원인질환 – 자궁 경부무력증, 전치태반, 태반조기박리, 융모양막염 등의 대표적인 위험인자로 알려져 있습니다.
  • 소파술과 조산 발생 위험율의 상관성을 다룬 메타분석에 따르면 소파술 과거력을 가진 여성은 재태주수 37주 미만의 조산의 위험률이 1.29배 이상 증가하고, 주수가 더욱 낮은 조산에서 위험율이 높아지는 상관성을 보였습니다.
  • 이러한 상관성은 소파술의 횟수에 비례하였으며, 경산부보다 첫 임신을 안타깝게 마무리한 여성들에서 두드러지게 나타났다는 점에서 신중한 치료적 선택이 필요함을 알수 있습니다.

소파술이 조산의 위험성을 높이는 기전

  • 자궁경부의 비가역적 손상 – 자궁 경부를 기계적으로 확장하는 과정에서 연부조직 손상이 불가피하고 임신주수가 상당수 진행된 경우 딱딱한 골격이 형성된 태아 조직을 배출하는 과정에서 자궁 입구의 손상이 일어납니다. 이러한 손상이 반복되거나 적절히 회복되지 못한 채 차후 임신이 진행될 경우 경부의 지지력이 떨어지는 상황(자궁경부무력증)이나 항균 방어체제가 손상되어 (융모양막염 등) 원만한 만기 임신 유지에 난항을 겪을 위험이 높아집니다.
  • 태반형성 결함 – 잔류한 임신 산물이 염증이나 장기적인 출혈을 만들지 않도록 충분히 제거하고 배출시키는 것이 소파술의 장점입니다만 이렇게 내막을 긁어내는 과정에서 비가역적  손상이 동반되기도 합니다.  소파술에 따른 내막손상은 차후 임신 초기에 태반 형성결함을 유발하고, 그로 인해 태반 조기박리, 임신중독증, 전치태반, 자궁내 성장제한 등의 위험성이 증가된다는 사실을  다수의 연구에서 보고 하고 있습니다.

더욱 섬세한 돌봄이 필요한 소파술 후 조리

  • 목표1.
    유산 후 어혈 제거 및 손상된 자궁회복 : 소파슬에 따른 내막 손상 회복 및 각종 후유증 관리
    내막 유착 방지 <活血>
  • 목표2.
    난소기능의 정상화 및 정상월경 회복 / 건강한 자궁내막 환경 조성. <調經>
  • 목표3.

    순조로운 임신을 이루기 위한 노력 <種玉> : 건강한 난자를 준비하고, 바람직한 착상환경 조성

불완전 유산, 고사난자(계류유산)의 자연배출 및 약물적 배출을 돕는
한의학적 치료

이처럼 잔류 임신산물을 배출하는 각각의 방법에는 저마다의 장점과 한계가 뚜렷합니다. 한의학적 치료는
비수술적인 접근을 원하는 여성들의 심신 부담을 줄이고, 유산의 원만한 마무리를 돕습니다.

  • 약물적 배출에서 흔히 동반되는 출혈량 증가와 출혈기간 연장의 개선
  • 잔류한 임신산물의 원활하고 신속한 배출 촉진
  • 건강한 다음 임신을 준비하는 치료적 토대

근거논문

중국의 Li 박사 연구진은 한약을 병행하여 약물적 유산과정의 문제를 경감하는 효과를 검증하였고, 2011년과 2013년에 일련의 연구를 발표하였습니다.

그 결과, 한의학적 치료는 임신 산물의 원활한 배출을 도움은 물론, 약물적 치료를 선택하는 여성들에게 적지않은 부담인 출혈량 증가와 출혈기간 연장을 의미있게 개선하였습니다.

우측 그래프: 임신산물 배출에 쓰는 약물인 RU486을 투여한 집단은 치료과정에서 자궁출혈이 128.68±14.89ml로 나타난데 비해 한약을 병용한 경우 89.19±9.11ml로현저히 감소된 결과를 확인할 수 있었습니다.

왼쪽 표: RU486 단독투여군의 출혈기간은 12.97일인 반면 한약 병용군은 9.20일로 의미있게 감소하였습니다

약물적 유산 과정에서
한약 병용이 기여하는 효과

수술군에 비해  RU486을 투여한 집단의 탈락막 세포에서는 유산의 진행을 의미하는  Th1의 증가와 Th2 감소가 현저히 나타났습니다.  한약을 병행한 집단에서는 이러한 양상이 더욱 두드러져 잔류임신 산물의 원활한 배출에 있어 한의학적 치료와  RU486이 시너지를 보인다고 해석할 수 있습니다.

수술군에 비해 RU486을 투여한 집단의 탈락막 세포에서는 Th1의 증가와 Th2 감소가 현저히 나타났습니다. 한약을 병행한 집단에서는 Th1과 Th17 증가가 더욱 두드러졌고, Th2와 Treg의 감소가 현저히 나타나 잔류임신 산물의 원활한 배출에 있어 생화탕과 RU486이 시너지를 보인다고 해석할 수 있습니다.

본원 김은섭 원장 임상증례 : 계류유산의 약물적 배출에 관한 한의학적 치료의 효과 보고

본원 1진료실 김은섭 원장의 임상증례인 <계류유산의 자연배출을 돕는 한의학적 치료>가 2016년 호주 동양의학회 임상파트 연제로 발표되었습니다.