임신 초기 유산에 대한 치료 – 기대요법 약물요법 소파수술적 배출의 장단점 [대전계류유산유앤그린한의원]

임신 첫 3분기, 특히 재태 주수 8주를 전후로 일어나는 초기 자연유산은
전체 임신의 약 10~15%로 알려져 있습니다.
초기 유산의 대부분 원인은 태아 염색체 이상에 기인하며,
고령임신, 자궁질환 및 전신성 만성 질환이나 특정 바이러스에 감염된 여성의 경우
자연 유산을 겪을 위험이 높아집니다.

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 이미지출처 : 보건복지부 국가건강정보포털 http://health.mw.go.kr/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=1390&subIdx=3&searchCate=&searchType=&searchKey=&pageNo=&category=&category_code=&dept=&sortType=date&page=1&searchField=&searchWord=


오늘 저희가 다룰 임신 초기 유산에 대한 치료에서 다뤄질 자연유산의 세부 범주는
주로 불완전 유산과 계류유산의 치료에 관한 이야기가 될 것입니다.
의학적 처치가 불필요한 완전 유산에 비해 임신 산물이 부분적으로 자궁내에 잔류하거나
자궁경부가 닫혀있는 상태로 사망한 임신 산물이 자궁내에 남아있는 경우
크건 작건 의료진의 치료적 개입이 필요합니다.

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설레는 희망과 행복을 품에 안은지 얼마 되지 않아 맞닥드린 슬픔과 좌절감으로
무엇을 어떻게 결정하기란 쉽지않기에 유산을 진단받은 여성들은
진료실에서 제안받은 치료를 즉각 수용하는 것이 일반적인 패턴이기 마련입니다.
그러나 초기 유산을 마무리하는 방법들은 여성의 건강상태와 사회 경제적 여건 등
다양한 조건에 따라 조금씩 절충되거나 대체될 수 있는 선택지들이 있다는 점, 잘 아실겁니다.
기대요법, 약물치료, 수술적 치료가 그것이지요.

오늘은 미국 산부인과학회 실무위원회에서 제안하는
초기 유산의 치료에 대한 가이드라인을 위주로 각각의 방법이 가지는 특징과 장점,
고려해야할 위험 및 단점에 대해 간단히 훑어보는 기회를 갖고자 합니다.

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초기 유산의 치료적 선택

초기 유산을 치료하는 방법으로는 임신 산물의 자연 배출을 기다리는 기대요법,
약물 요법, 수술적 치료로 나뉩니다.
각각의 치료법은 나름의 효용성을 가지며, 응급 흡인술이 불가피한 의학적 적응증이 아닌 한
치료계획은 환자 개인의 선호도와 의견을 일정수준 반영하여 결정될 수 있습니다.

기대요법

기대요법은 일반적으로 임신 1 삼분기, 초기 유산에 국한되어 시도될 수 있는 방법입니다. 8주 이내의 자연유산에 있어 기대요법은 80%가량의 경우에서 완전한 임신산물의 배출을 기대할 수 있습니다.
참고로, 한 연구에 따르면 임신산물의 자연배출을 기대해볼 수 있는 관찰기간은 최대 2주이며,
불완전 유산의 완전배출은 71%에 이르는데 비해
고사난자나 계류유산의 배출 성공확률은 각각 53%, 35%로 낮게 나타나
유산의 양상 별로 치료적 선택에 참고가 필요하겠습니다.

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 기대요법 과정에서 여성들은 중등도의 복통과 일반적인 생리량을 넘는 하혈을 경험할 수 있습니다.
과다 출혈을 체감할 수 있는 측정 예를 들자면,
대형 패드 두장이 2시간만에 완전히 적셔지는 정도로 보시면 되겠습니다. 

유산을 진단받은 여성은 기대요법을 선택하기에 앞서
이처럼 과도한 출혈이 나타나거나, 극심한 복통에 따른 처치가 필요한 경우 및
임신산물의 온전한 배출이 일어나지 않아 수술적 치료로 이어지는 경우들에 대한
충분한 정보를 제공받아야 합니다.

 

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약물적 치료

기대요법보다 신속한 효과를 기대하지만, 수술적 치료에 대한 부담을 가진 여성이라면
미소프로스톨을 통한 약물적 배출을 고려해볼 수 있습니다.
미소프로스톨은 약물에 대한 특이체질, 과민반응을 제외하고는
투여금기대상이 드문 약품에 속하며,
그 효능과 안전성에 대해 이미 광범위한 연구로 입증이 이루어졌습니다.
따라서 감염이나 출혈, 극심한 빈혈이나 지혈기능장애 등의 합병증이 동반되지 않는 자연유산에서
비수술적 배출을 위해 보편적으로 적용될 만한 약물 요법에 속합니다. 

약물적 치료의 효과를 다룬 미국 내 최대규모 연구에 따르면 불완전 유산의 배출 성공률은 93%, 
배아나 태아의 사망이 확인된 계류유산은 88%에 달하는데 비해 고사난자는 81%에 그쳤습니다.
그러나 동일한 데이터를 다룬 후속 다변수연구에 따르면 
육안적 출혈과 임신력이 없는 경우가 완전배출 성공에 강력히 작용하는 예측인자로 확인되었습니다.

반면, 2013년 코크란 리뷰에 따르면 불완전 유산을 진단받은 여성에 있어 미소프로스톨의 적용은 
기대요법에 비해 우월한 효과가 입증된 바 없다고 결론지었습니다.
다만, 수술적 치료를 원치 않는 여성들에게 임신산물 배출을 돕고, 
부작용을 최소화하는 방법으로서 유효한 시도라고 언급되었습니다. 

따라서 약물적 치료는 과거 유산경험이 없는 여성의
(또는, 잦은 소파술로 인해 수술적 치료를 가급적 지양하고픈 여성의)
불완전 유산에 대한 비수술적 치료로 고려해볼 만한 선택이라고 할 수 있습니다. 

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 미소프로스톨의 용량에 따른 효과를 비교한 RCT 연구에 따르면
고용량(800마이크로그램) 투여군에서 임신산물의 보다 빠른 배출이 확인되고,
약물 재투여의 확률이 적었지만,
최종적인 효과(임신산물의 완전한 배출)는 유사한 수준(83.2% versus 87.8%)으로 나타났습니다. 
그에 비해 저용량(400마이크로그램) 투여군은 부작용 보고율이 적게 나타났습니다. 
미국에서 이루어진 대규모 RCT에 따르면 800마이크로그램 미소프로스톨 질정 1회 투여를 통한
임산산물의 배출은 71%의 여성에서 3일 이내에 일어났고,
동일 용량의 2회 투여에 따른 임신산물 배출 성공률은  84%로 늘어났습니다.
미소프로스톨에 미페프리스톤(RU486)을 병용하는 방식은
단독요법에 비해 비용대비 우월한 유효성이 아직 입증되지 않은 단계이므로 권장되지 않습니다.

 

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술적 치료(일명 소파수술)

경부확장 흡인술은 초기유산에 따른 임신산물 잔류를 치료하는 가장 전통적인 접근입니다.  
많은 여성들은 위의 치료법보다 즉각적이며 정확하여(99%), 경과관찰 기간이 짧다는 장점으로
수술적 배출을 선호하는 편입니다. 
대량 출혈이나 불안정한 혈압, 염증의 징후가 동반되는 경우 응급 수술의 적응증이 되며, 
극심한 빈혈, 혈액 응고장애 및 심혈관계 질환을 동반한 여성의 경우에도
수술적 치료가 우선 권장됩니다. 

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각각의 치료법의 경제적(비용적) 측면

치료방식에 따른 비용대비 효용을 다룬 연구들은 일관된 결과를 보이지 않고 있습니다. 
기존의 연구가 가진 한계는 각각의 치료법이 적용된 임상적 세부 정황이나,
치료법에 대해 환자들이 갖는 선호도가 효과에 미치는 영향 등을 적절히 반영하지 못한다는 점입니다.
참고로, 미국에서 시행된 한 연구에 따르면
약물적 치료가 비용대비 효과가 가장 큰 방식으로 확인되었습니다.

 

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각각의 치료법에 고려해야할 위험들

위에 언급된 각각의 치료법이 가진 효용과 위험을 다룬 대다수의 연구에 따르면
세가지 방식 모두 대부분의 여성에서 임산물의 완전 배출을 이루어냄을 확인하였고,
심각한 합병증은 극히 드물게 나타났습니다.

수술적 치료에 따른 자궁천공, 자궁경부 손상은 매우 드물게 나타나는 합병증이며, 
모든 치료법에서 출혈과 감염은 낮은 확률로나마 동반될 수 있습니다.
다만, 수술이 거듭될 수록 자궁내막 손상에 따른 유착 위험의 증가와 차후 임신에 미치는 부정적 영향은
현재 다양한 연구들이 이루어지고 있는 상황입니다.

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반복된 소파수술은 차기임신에서 조산의 위험을 높입니다

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 위에서 언급되었듯 기대요법은 수술적 제거에 비해 경과가 늦고 배출 확률이 낮으며
2주 이내에 반응이 없을 경우 보다 적극적 개입이 필요합니다.
한 체계적 종설에 따르면 기대요법이 수술적 치료에 비해 감염 위험율이 낮은 것은 사실이나
총체적인 감염발병률 자체가 1~2% 수준으로 낮기에 
여성들이 치료법을 자율적으로 선택하는데 있어 
중대한 차이를 만드는 요건이라고 보기는 어렵다고 해석하였습니다.

 

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 약물적 배출은 1~2주간의 경과관찰 기간동안 몇차례 내원을 해야하는 번거로움과
일시적인 부작용 -오심, 구토, 어지러움 등을 경험할 수 있습니다.
앞서 소개해드린 바와 같이 완전배출이 되지 않은 경우 수술적 치료가 불가피한 상황이 생기기도 하죠.

또한, 초기 유산을 진단받은 여성을 대상으로 미소프로스톨을 통한 치료와
흡인술을 통한 배출의 효과를 RCT로 비교한 연구에 따르면
약물적 배출 집단에서 출혈량 증가에 따른 헤모글로빈 감소(3 g/dL이상)가
보다 현저히 나타나는 것으로 보고되었습니다.그러나 출혈에 따른 입원 및 수혈의 필요성은 두 집단간에 의미있는 차이를 보이지 않았고,
골반염 또한 치료방식에 따라 발병 위험의 차이를 나타내지 않았습니다.
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이처럼 유산에 의한 임신산물 배출에 있어 치료적 선택은 저마다의 특성과 장점을 가집니다.
물론, 의학적 판단에 따른 치료적 선택의 우선순위는 반드시 지켜져야 하며
여성이 자율적으로 치료방식을 결정하는 과정에서도 전문가와의 충분한 면담과 권고를 참고하여
현명하고 합리적인 판단을 하실 필요가 있겠습니다.

다음에 찾아올 희망이 보다 튼튼히 자리잡을 수 있는 준비의 가장 첫 걸음은
어쩌면 이러한 치료적 결정에서 시작되는 것이라고해도 과언이 아닐 것이기에
오늘 조금은 무겁지만 필요한 이야기들을 이어나가보았습니다.

이어지는 글은 약물적 배출을 고려하시는 경우,
한의학적 치료병행을 통해 얻을 수 있는 효용에 대해 이야기나누어 보겠습니다.

By |2016년 5월 30일| 임신과 출산
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