자궁근종은 어떻게 임신을 방해할까요? (2) [대전자궁근종 유앤그린한의원]

 


앞서 자궁근종이 난임을 유발하는 기전으로 추정되는 가설과
그에 따른 연구근거들을 살펴보며 짐작하시듯
본 질환과 여성의 생식건강 간의 상관성은 매우 모호하고 복잡합니다.

연구대상이 된 데이터의 과잉대표성과, 잘 설정된 통제연구의 부재에 더해,
환자인구특성, 근종의 다양한 타입, 난임의 다양한 요인 등 다양한 이질성이 통제되기 어렵다는 점이
이 주제에 관한 객관적이고 보편적 결과를 제공할 수 있는 다기관 RCT 연구 설계와 진행에
중대한 장애물로 작용합니다.

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자궁근종의 FIGO 분류체계 : 자궁근종의 위치와 형태, 공간점거방식에 따라 위와 같이 분류됩니다. 이미지출처: SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. The Management of Uterine Leiomyomas. 2015

점막하근종은 임신에 부정적인 영향을 미치는 자궁근종의 세부 타입으로 잘 알려져 있습니다.
Pritts 박사 연구진에 의해 진행된 체계적 종설에 따르면
자궁강 왜곡을 초래하는 점막하 근종(FIGO 분류 L0 ~ L2)은 임상적 임신율, 착상률, 임신지속율,
생아출산율을 감소시키고, 자연유산의 위험율을 높이는 것으로 나타났습니다. 

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점막하 근종을 가진 여성들은 근종이 없는 난임여성들에 비해 임상적 임신율, 착상율, 임신유지율, 출산율이 현저하게 낮게 나타났으며, 자연유산율은 상대적으로 높게 나타났으며 조산율에 있어서는 의미있는 차이를 보이지 않았습니다.

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자궁근종이 난임에 미치는 영향(위치 불문): 자궁근종은 임상적 임신율, 착상율, 자연유산율, 생아출산율의 감소에 영향을 미칩니다.

이에 비해 자궁강의 왜곡을 유발하지 않는 근종이
임신에 미치는 영향에 대해서는 논란이 분분합니다.
Pritts 연구진의 종설에서는 점막하 근종을 동반하지 않은 환자들에서도
(예: 순수한 근층내 근종으로서 FIGO 분류 L3에서 L4 사이),
건강한 여성에 비해 착상률, 임신지속률,
생아출산율 감소와 자연유산율의 증가 경향이 확인되었습니다.
다만 본 연구에 활용된 논문 대부분이
자궁경이나 초음파를 활용한 자궁강 왜곡을 엄격히 평가하지 않아
일부 점막하근종이 동반된 근층내근종에 대한 진단이 간과될 가능성과,
확인편향의 의혹이 남습니다. 본 종설에서 분명히 확인할 수 있는 점은
장막하 근종(FIGO 분류 L5~ L7)이 생식능력에 부정적인 영향을 미친다는 근거는 없다는 점입니다.

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접근가능한 근거들을 조합한 또다른 연구 결과에 따르면
자궁강왜곡을 동반하지 않은 근층내 근종을 겪는 여성들은 
근종을 갖지 않은 대조군에 비해 체외수정을 통한 생아출산율이 21% 감소되었습니다.

저자들은 환자인구집단의 이질성을 비롯한 연구의 내재적 약점을 감안하여, 
임상적 임신율 대비 생아출산율의 상대적 감소에 분석포커스를 두었고,
조산과 유산율의 증가가 생아 출산율 감소의 원인일 것으로 해석하였습니다.

난임을 극복하는 과정에서 가장 주요한 혼란변수는
자궁근종의 치료(관리)였습니다.

치료를 일찍 시작한 여성들은 보다 양호한 예후를 보여 통계적으로 강한 잔류효과를 보인데 반면,
난임 병력이 긴 여성들은 치료방식에 무관하게 부정적인 생식 결과를 보였습니다. 

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수술이라도 하면… 간절히 희망하던 임신이 가능할까?
근종의 수술적 치료에 따른 이점에 관한 근거들 

근종 절제술의 장점을 보고하는 케이스시리즈는 많습니다.
Babaknia 등이 1978년 보고한 연구에 따르면
상세불명의 난임을 겪는 34명의 자궁근종 환자를 대상으로 근종절제술을 진행한 결과
38 %가 만기 임신에 성공하였습니다.
Casini 등이 진행한 RCT연구에서는 자궁근종 외에 특정한 난임요인을 가진 여성 170명을,
근종 절제술을 시행한 집단과 비수술군으로 무작위로 배속한 다음,
12개월 간 자연임신 성공률을 관찰하였습니다.
장막하 근종만 가진 여성은 연구대상에서 제외되었고,
근종절제술은 자궁경 또는 복강경으로 이루어졌습니다.
그 결과, 수술군은 자궁근종의 병기에 무관하게 임신율이 증가되었으나,
통계적으로 의미있는 개선은 점막하근종을 가진 여성들에서만 확인되었습니다.
 [수술군 vs 비수술군의 임신율; 점막하 근종= 43.3 versus 27.2 %
; 근층내근종과 점막하 근종이 병존하는 경우= 40 versus 15 %; 점막하근종 전체 = 40.4 versus 21.4 %].
참고로, 연구대상에서 제외된 장막하 근종을 겪는 여성들의 임신율은 63.6 %였습니다.

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이처럼 근종 절제술의 유효성을 다룬 비 RCT연구는 많지만,
연구 설계상 중대한 오류를 범하는 경우가 대부분입니다.
부적합한 대조군을 설정함으로써, 객관적이고 공정한 결과 해석이 불가능한 연구가 대표적인 예입니다. 주어진 논점에 대해 유효한 답을 얻기 위해서는
치료군과 대조군 모두 근종을 겪는 여성으로 설정해야함에도 불구하고,
근종이 없는 난임여성을 대조군으로 삼아 정확한 결과의 해석을 어렵게 만드는 경우가 많았습니다.

비록 RCT는 아니지만 이렇게 적절한 통제 조건을 갖춘 드문 연구에 따르면,
체외수정에 앞서 시행된 근종절제는 비수술 집단에 비해 의미있는 분만율 향상을 나타내었습니다.
연구대상은 점막하근종이 아닌 1~5개 가량의 병소를 가진 여성들이었고,
하나 이상의 근종크기가 5cm 이상인 경우였습니다.
수술적 치료군은 25%의 분만율을 보인데 비해 비수술군은 12%로 확인되었습니다.

코크란 리뷰에서는 3편의 RCT를 분석한 결과로,
근층내 근종이나 장막하 근종을 가진 여성에 대해
생식능력 향상을 위한 근종절제술을 지지할 만한 근거는 불충분하다고 결론지었습니다.

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이처럼, 기존의 연구들은 근종의 위치 별 수술적 치료가
여성 생식능력 향상에 미치는 영향을 집중적으로 다루었습니다.
정리하자면, 장막하근종은 난임과의 상관성이 적다는 점이  
연구결과 전반에서 일관되게 확인됩니다.  
따라서, 오직 생식능력 향상을 위한 장막하 근종 절제는 권장되지 않습니다. 
반면, 점막하 근종은 임신율 저하에 일정한 영향을 미치며,
수술적 치료를 통해 수태력과 생아출산율 향상을 기대할 수 있습니다.
근층내 근종에 대한 수술적 치료의 필요성에 대해서는
학술적 근거와 임상 견해 모두 근거가 약한 실정입니다.
수술에 따른 장단기 합병증 등을 고려할 때 앞으로 보다 충분한 근거 확보를 통해
합의가 도출될 필요가 있습니다.

이어지는 글에서는 수술적 치료를 비롯한 자궁근종을 치료하는 다양한 방법들의
장점과 한계에 대해 이야기 나누겠습니다.
물론, 한의학적 치료의 유효성에 관한 근거도 집중적으로 다룰 예정입니다.

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By |2016년 7월 29일| 자궁질환
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