자궁내유착은 자궁내막수용력을 떨어뜨려 착상력 저하 및 건강한 임신을 방해합니다 [대전난임유앤그린한의원]

앞선 글에서 자궁내유착의 정의와 반복된 유산이 본 질환에 미치는 영향에 대해 알아보았습니다.
자궁강내유착은 자궁내 수술적 처치에 따른 합병증으로 흔히 발생하며, 
특히 자궁내막에 물리적, 기계적 자극이 주어지는 수술방식 - 소파술이 주된 원인이됩니다. 


자궁근종 (특히 점막하근종)의 표준적 치료인 자궁경적 근종절제술 역시 유착을 만드는 주요 원인이죠
그 외에도 감염, 염증, 태반조직 잔류 등이 자궁내유착을 만드는 것으로 알려져 있습니다만 
이러한 추정 요인들이 만드는 구체적인 병리기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 


지난 글에서는 자궁에 주어지는 침습적 자극은 자궁 내막의 비가역적 손상을 남기고
다양한 질환을 파생할 수 있으며,
차후 임신의 건강한 유지와 생아 출산에 부정적인 영향을 줄 수 있다는 사실을 확인할 수 있었습니다. 



http://blog.naver.com/greenmiz/220580652154
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자궁유착은 대개 뚜렷하게 드러나는 증상이 없기에 반복된 임신 시도의 실패를 겪는 과정에서 
자궁경 검사를 통해 질환을 알게 되시는 경우가 많죠.
임신을 방해할 수 있는 일말의 문제도 최소화하고 싶은 마음으로 유착절제술을 받고,
꾸준한 노력을 계속하시는 와중에도 기대와 다른 일들이 반복되곤합니다. 
유착 조직을 충분히 제거하고, 문제가 될만한 곳을 깨끗하게 치료했다고 확인했는데...
기다리던 소식은 좀처럼 찾아와주지 않거나, 때로 잠시 머물다 떠나는 아픔을 주기도 하지요.
보다 안타까운 경우로는 유착 제거술을 받고 꾸준한 임신 시도를 하던 과정에서 
새로 발생한 유착 병소를 확인하시고 재수술을 권유 받은 채 막막한 심정으로 진료실을 찾으시는 사례도 있습니다.


이번 글에서는 자궁내유착이 내막 수용력에 미치는 영향, 
유착제거술 후에도 잠재적으로 남아있는 여러가지 문제점에 대한 치료적 접근,
반복될수록 뿌리가 깊어지는 문제를 예방하고 최소할 수 있는 노력과 인식의 필요성에 대해 
이야기 나누어 보고자 합니다. 



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우선 내막수용력이 무슨 의미인지 알고 시작해야겠지요?
난임으로 긴 시간 고민해오신 여성들께는 아주 낯선 개념은 아닐겁니다. 
아주 쉽게, 간단히 말해 자궁 내막이 수정란을 원만히 받아들일(착상) 수 있는 물질적, 기능적 여건을 의미합니다. 
여기에는 충분한 자궁내막 두께, 적절한 신경전달물질,호르몬, 면역인자 등의 분비 등 복잡하고 다양한 요소들이 포함되지요.
즉, 잦은 손상이나 염증, 만성적인 자궁 질환으로 얇아지거나 상처가 많은 내막은 적절한 수용력을 갖기 
어려울 수 있다는 의미이기도 합니다. 


이제 본격적으로, 자궁내유착이 자궁내막수용력에 미치는 영향에 대해 다룬 연구로서
2014년 [Seminars in Reproductive Medicine] 지에 발표된 아래 논문을 골자로 
오늘 주제를 이어나가겠습니다. 



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자궁내막은 고도로 정교한 조직으로서, 주기적인 구조적 붕괴와 복원(월경)을 반복합니다. 
일반적인 조직의 손상과 수복과정에서는 상처나 흉터(유착병소)를 흔히 수반하는데 비해, 
건강한 여성의 월경기 내막조직 탈락과 복원과정에서는 이러한 전형적인 현상이 나타나지 않습니다. 


자궁내유착을 겪는 여성의 자궁내막에서도 생리주기에 따른 자궁내막의 소퇴와 증식을 수없이 반복하는 동안 
정상적인 내막부위는 새로운 유착을 형성하지 않습니다.
즉, 기계적 손상이나 염증으로 손상당한 내막은 건강한 복원 기능을 잃어 유착병터를 유지하는데 비해, 
인접한 '정상적인' 자궁내막 조직들은 흉터를 만들지 않는 회복기전을 잘 유지하고 있다는 의미죠.  


이렇게 상처없는 복원 과정을 만드는 구체적 기전은 밝혀지지 않았습니다만
혈관분화와 신생과정이 자궁내막의 정상적이고 주기적인 복원기전에 관여한다는 사실은 
여타 다수의 연구에서도 확인되고 있으며, 
자궁내유착의 재발이 반복되는 양상을 보이는 내막은 이러한 수복 메커니즘이 손상된 것으로 추정됩니다. 
그 결과로 풍부한 내분비샘을 가진 상피조직인 자궁내막 기질이 불규칙하고 거친 섬유 조직으로 변질되고 
자궁내막기능층과 기저층의 경계가 불명확해지는 양상을 보입니다. 
손상된 자궁내막조직이 수복되는 과정에서 인접 자궁내벽에 유착되며 다양하고 불규칙한 자궁강의 변형이 유발됩니다.  



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연구 결과 상 자궁내유착을 보인 여성의 58%는 경미한 수준, 28%에서 중등도,
나머지 17%가 중증의 유착병소를 가진 것으로 확인되었습니다. 

 
최근에 보고된 메타분석에 따르면 유산 후 발생한 자궁내유착의 평균적인 유병률은 19% 수준으로 나타났고,
다수의 유산을 겪은 여성 (대개 소파술을 통한)은 1회 유산을 경험한 여성에 비해 2배 이상 자궁내유착 발병위험이 높았습니다.
(odds ratio [OR]: 2.08, 95% confidence interval [CI]: 1.25–3.48).
또 다른 연구에서는 체외수정을 통한 임신의 초기유산을 겪는 여성 중 38%가 자궁내유착을 가진 것으로 보고되었습니다.



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또한 난임 여성 중 자궁내유착 병소 유병률은 7.8% 로, 
이차성 무월경을 보인 여성집단의 2배 이상이라는 점에서, 
월경 이상을 동반하지 않은 난임 여성들의 경우에도 자궁강내유착을 의심할 필요성이 있음을 시사합니다.
즉, 꼬박꼬박 생리를 하더라도 꾸준한 임신 시도에 답이 없다면 한번쯤 자궁 건강을 점검할 필요가 있다는 의미죠.


이처럼 높은 난임 비율에는 자궁내막의 수용력 저하가 일정 관여를 할것으로 추정되지만 
정확한 기전을 확인된 바가 없습니다. 
일반적으로 자궁내막의 두께가 6.5~7mm에 미치지 못하면 수태능이 감퇴하는 것으로 알려져 있는데, 
자궁내유착을 겪는 여성 중 대다수는 여성호르몬 요법에도 불응하는 수준의 자궁 내막성장 장애를 겪습니다.
얇은 내막과 착상율을 설명하는 구체적인 기전은 아직까지 불분명합니다만, 
내막 기저층이 과도한 유해한 활성산소에 노출되는데 기인할 것으로 추정되고 있습니다. 
상반되게, 자궁내막의 저산소손상 역시 유력한 가설로 제시되고 있는데, 
저산소성 환경에서는 착상, 배아의 성장, 태반의 원활한 분화가 제한받는다는 사실에 근거한 주장입니다. 



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자궁내막유착 제거술의 효과와 예후


일련의 연구에서 자궁내유착을 진단받은 난임 여성들에 대한 수술적 치료는 
임신 성공율을 일정 수준 높이는 것으로 나타났습니다. 



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Schenker. Margalioth는 자궁내유착에 관한 대단위 후향적 연구를 통해 
자궁내유착제거술을 받지않은 여성 중 난임 유병률은 41%에 달하며, 자연 임신율은 45.5%에 불과하였다고 보고하였습니다. 
(임신에 성공한 후에도 여성 중 40%는 자연유산, 23%는 조산, 13%는 유착 태반으로 어려움을 겪었으며 
자궁외 임신 또한 12%에서 나타났습니다)


그에 비해 Deans, Abbott 등은 자궁경적 유착 제거술을 받은 여성들을 대상으로한 예후를 조사하였는데.
자연임신, 보조생식술 도합 평균 임신율은 63%, 생아출산율은 75%로 나타났습니다.



 
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예상하실 수 있듯 유착병변의 경중도에 따라 수술후 임신의 예후도 조금씩 다르게 나타났습니다.
Valle, Sciarra 등의 연구에 따르면 경미한 유착을 보인 집단의 경우 수술 후 93%의 임신성공율을 보고하였고,
중증의 유착병소를 가진 여성들은 수술을 통해 자궁강 형태의 온전한 복원을 이룬 후에도 57% 만이 임신에 성공하였습니다. 


만기 출산율 역시 질환의 중증도에 반비례하는 양상을 보여, 
경증의 유착병소를 보인 산모 88%가 만삭분만을 이뤄낸데 비해
중증의 유착병소를 가진 산모는 57%만이 만기에 분만하였습니다. 
또다른 연구에서는 중증의 유착병소를 가진 여성의 생아출산율이 31% 수준으로 나타나, 
보다 부정적인 예후를 보고하였습니다. 


아셔만증후군으로 자궁경적 수술을 거친 39명의 여성을 대상으로한 연구에서는 
수술전 월경양상과 임신성공율 간의 상관성을 확인하였습니다. 
이러한 결과 역시 유착병소의 범위가 넓을 수록 생식기능의 예후가 부정적이며, 
병증이 가벼울수록 월경양상이 비교적 양호하게 유지되었다는 기존의 연구와 상응합니다. 


실제로 자궁내유착 제거술 후 3개월 추시 상 양호한 경과를 보인 여성들의 혈관상피성장인자와 미세혈관밀집도는 
치료에 불응하였던 환자들에 비해 수술 전과 후 모두 현저히 높게 관찰되었고, 
이러한 결과는 월경양상의 호전, 임상증상의 개선 및 자궁경 상 정상적인 자궁강 회복 등의
임상지표와도 상응하는 것으로 확인되었습니다.



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아울러, 수술적 치료를 통한 임신에 성공한 후에도 
자궁내유착을 겪었던 여성들은 건강한 산모들에 비해 
각종 임신 관련 합병증을 겪을 위험을 안는 것으로 나타났습니다. 
자궁내유착의 과거력을 가진 여성들의 임신 과정에서 2%는 태반의 이상(유착,감입 등) 을 동반했고, 
40~50%는 조산을 겪었으며, 1%는 분만과정에서 자궁을 적출하였습니다. 
자궁천공과 신생아 사망 또한 드물게 보고되었습니다. 



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자궁경 유착박리술 후 발생한 산과적 합병증 - 유산은 최소 4%~ 최대 36%의 환자에서 발생하였고,
드물게는 근층내 태반유착, 자궁외 소낭, 극히 얇은 자궁저 두께, 자궁외 임신, 자궁파열, 주산기 사망, 전치태반 등이 있었다



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전반적인 연구 결과상 유착제거술을 통한 자궁강의 복원으로 
자궁내유착을 겪는 여성들의 생식 예후가 보다 향상되는 것을 확인할 수 있었지만,  
일정수준의 한계가 있음을 확인할 수 있습니다. 


이와 같은 한계는 임신의 원만한 유지와 출산에 자궁강의 복원 및 형태학적 교정 후에도 
자궁 내막의 기능부전(수용력 감퇴)이 여전히 지속됨을 시사합니다. 
실제로 자궁내유착을 겪었던 여성들의 자궁내막은 수술적 복원 후에도
건강한 여성의 내막 조직에 비해 세포학적, 분자적, 구조적 변질이 확인된다는 다수의 연구결과가
이러한 추론을 지지합니다.


보다 안타까운 점은 유착을 제거한 후에도 다시 재발될 확률이 상당히 높다는 사실입니다. 
경증 내지 중등도의 유착을 겪었던 여성이 수술 후 재발을 겪을 확률은 33%, 
중증 유착이었던 경우에는 66%로 알려져 있습니다. 
이렇게 수술적 치료가 거듭될 수록 자궁 내막에 반복된 기계적 자극과 손상이 불가피해지고, 
생식에 우호적인 자궁 환경 조성에도 어려움이 가중될수밖에 없지요.



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이러한 문제를 최소화하고, 자궁내막수용력을 높이기 위해 
다양한 수술기법이 고안되고 있고, 
수술 전후의 보조요법 (애스트로겐 요법 ,자궁내장치, 유착방지제 등) 역시 여러모로 제안되고 있습니다만
그 유효성과 보편적인 적용 가능성에 대해서는 여전히 충분한 근거가 부족한 현실입니다. 

 
•에스트로겐 보조요법 : 에스트로겐은 혈관신생인자의 활성을 촉진하고, 
혈관투과성 인자를 자극하여 혈관상피세포의 분화와 이동, 혈관형성 과정을 돕습니다.
자궁내막에 직접적으로 작용하는 역할로 밝혀진 사실은 신생 혈관형성 및 
자궁내막조직의 선상피조직 분화를 촉진하는 효과 등이 있습니다. 
수술 후 에스트로겐 보조요법이 임신율과 생아출산율의 개선효과가 꾸준히 확인되며,  
에스트로겐 요법에 우호적인 입장이 주류를 이루고 있지만 
결정적인 근거로 작용할만한 데이터는 현재까지 마련되지 않은 실정이기에 단기요법으로서 권장되는 수준입니다.

•자궁내 스텐트, 풍선카테터 및 자궁내장치  : 수술 직후 유착 절제부위가 인접 내막에 다시 들러붙는 현상을 예방하기 위해 
한시적인 자궁내 장벽 temporary intrauterine barrier를 활용하기도 합니다. 
자궁내스텐트나 루프 등의 고전적 방식이 있습니다. 

•생물학적 장벽 : 자궁내 장벽으로 최근에 보다 두루 활용되는 방식은 
하이알우론 산이나 폴리에틸렌 옥사이드 등을 원료로 하여
내막을 코팅하였다 일정 시간이 흐르면 저절로 흡수되는 물질을 도포하는 생물학적 장벽 입니다. 
합성물질을 사용하지 않고 인간 양막을 배양하여 만든 내막장벽도 활용되고 있지만, 
생물학적 장벽에 대한 안전성과 유효성 미검증으로 인해 미국 내에서는 사용은 승인되지 않은 상황입니다. 

•실데나필(비아그라) : 아셔만 증후군 여성의 얇은 내막 개선과 임신 준비단계에서 
자궁내막 상태 회복에 활용하는 대표적인 약물 치료 중 하나입니다.
 다만 실데나필의 자궁내막 두께 증진 효과는 습관성 유산를 대상으로 유효성만이 확인되었으며, 
유착성 내막 질환에 대한 혈관증식효과 및 수태능 향상에 대해서는 
일부 동물실험에서 일관되지 않은 유의성만 확보된 상황입니다. 



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자궁내유착의 구체적인 병리기전이 밝혀지지 않은 현실에서 
표준적 치료에 기대할 수 있는 효과는 아직 이처럼 많은 아쉬움을 가집니다.
한의학적 치료 역시 이미 형성된 유착을 현저히 줄이고, 
성공적인 임신을 담보하는 우월하고 획기적인 방법을 제안드릴 수 있는 것은 아니구요.


무엇보다 분명한 사실은 자궁내 유착은 예방이 최선이며,
불가피한 수술과 처치로 자궁의 손상이 우려될 때 충분한 조리를 통해 
자궁내벽의 건강한 회복을 도모하시는 것이 필요하다는 점입니다. 


초기 유산으로 소파술과 약물적 배출 및 기대요법을 고민하시는 과정에서는 
주치의와 충분한 면담을 통해 자궁 건강에 가장 무리를 줄일 수 있는 방법을 선택하시는 것이 좋겠습니다.
계류유산의 약물적 배출 과정에서 한의학적 치료를 병행할 경우 
잔류산물에 대한 우려와 염증을 최소화하고 내막 손상에 대한 부담 또한 한층 줄이실 수 있습니다. 


자궁내유착을 제거하고 임신을 준비하는 과정에서도 
간절하고 급한 마음에 몸을 맞춰 나가시기보다  
자궁내막의 온전한 회복과 건강한 착상환경을 가꾸기 위한 노력을 조금만 더 기울여주시기를 당부드립니다. 
한의학적 치료는 내막수용력을 높이고, 
유산의 위험을 줄일 수있는 전신 건강상태 조성을 통해
반복된 실패를 줄이고 유착의 재발 위험을 최소화할 수 있는 다양한 선택지를 제공할 수 있습니다. 



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양력 3∼5월 정도...입춘에서 입하까지...평균기온이 10∼15℃ 정도 되는 기간
시베리아기단이 물러나고 양쯔강 기단이 우세해져 온난한 기간 ..
사계절 중 생장활동이 시작되는 온화하기 시기, 버들개비에 물이 오르고 목련과 개나리가 피는 시기 
봄을 설명하거나 묘사하는 방식은 이렇게 다양하고 많을 것입니다. 


하지만 어떤 구체적인 설명이나 묘사로도 
무엇이 차가운 땅 속에서 새싹이 돋게하는지 분명하고 완전하게 설명하시는 어렵죠.
봄을 이루는 수많은 현상과 조건이 하나의 새싹을 틔우는 것처럼
임신을 이루기 위한 많은 여건들 중 저희가 도움을 드릴 수 있는 부분은 
정말 작고 사소한 역할일지도 모릅니다.

  
하지만 거칠고 마른 땅에 물을 대어주고, 춥고 그늘진 곳에 창을 열어 훈풍과 햇빛이 닿도록 하는 작은 도움이
웅크리던 씨앗에 싹을 틔울 수 있는 마중물이 되는 것처럼
여성 스스로 자신의 몸과 마음을 먼저 돌보고 긍정적인 기운을 채워나가는 노력이
건강한 임신을 앞당기는 길이 될 것입니다. 




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By |2016년 1월 14일| 나눔정보 , 임신과 출산 , 자궁질환
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