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난관요인 난임을 극복하는 치료적 선택들(1) [대전난관수종유앤그린한의원]

By 유&그린 2016.08.23

두 편에 나누어 이어진 글을 통해 난관 개통성 손상의 대표적인 원인질환들을 살펴보고,
주요 질환인 난관수종의 병리에 대해 알아보았습니다.
난관수종이 여성 생식건강에 미치는 부정적 영향에 대해 여느 난관 질환들에 우선하여 다룬 이유는
그 빈번한 발병률과 재발율 뿐 아니라,
난관의 병태가 생식기능에 미치는 모호하지만 방대한 악영향을
가장 집약적으로 보여주는 문제라고 볼수 있기 때문입니다.

비록 대부분의 연구가 구체적인 답을 제시하지는 못했지만,

보조생식술이 고도로 발전한 오늘날에도 신의 영역으로 여겨지는 착상과 초기 임신의 유지 있어
난관질환이 미치는 영향은 병소의 위치, 경중도, 운동성과 개통성의 침해정도에 따라
잠재적인 수준부터 중대하고, 다각적인 장해로 작용할 수 있음을 짐작하실 수 있으셨을겁니다.

주제를 이어나가, 오늘은 난관 질환의 주요 특성에 따른 치료적 선택을 다룬 논문으로서
2004년 에 발표된
Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility 를 토대로
난관난임을 겪는 여성들이 치료에 앞서 고려할 점들을 정리해보고자 합니다.

한의사와 한의학의 직능 범주 외의 분야인 난임의 수술적 치료에 대해
저희가 세세히 다루는 것은 전문성과 취지 모두에 부적합한 것이 사실입니다.

필요한가?
독자들이 읽을만한 수준인가?
이 주제를 마땅히 다뤄야하는가?
사실을 다루는 관점에 균형이 있는가? 등..
블로그에 의학정보에 관한 글을 쓸 때 저희가 고민하는 기준은 다양합니다.
하지만 저희가 글을 쓰는 동기는 대개 단순하고 일상적인 지점에서 시작됩니다.

대개 진료실에서 받게되는 이 같은 질문들이 대표적인 이유가 되지요.

그때 그 치료를 받지 않는 편이 좋았을까요?...
제가 그때 그 치료를 받았으면 상황이 달라졌을까요?...
이 병원 얘기 다르고, 저 병원 얘기다르고... 뭘 어떻게 해야할지 막막해요.이번 주제 또한 어디까지나 이러한 일상적인 질문에 답하기 위한 일반적인 정보 소개에 본지를 둡니다.

난관 난임의 다양한 원인과 그에 따른 치료적 선택이 가지는 장점과 한계에 대해
기존의 연구결과를 객관적으로 검증한 결과를 최대한 간략히 소개해드림으로써
난임 부부들께 복잡한 선택과 결정이 주는 심적 부담을 덜어드리는데 목표를 삼고,
누구보다 여러분의 건강을 염려하고 책임지시는 주치의와의
면담과 의사 교류에 작은 보탬이 되기를 바라는 마음으로 시작하겠습니다.

난관 기능장애는 원인질환의 세부특성과 정도에 따라 다양한 치료적 접근이 시도될 수 있습니다.
치료적 선택은 여성의 나이, 난소예비능, 남성난임요인의 유무, 부부의 사회경제적 여건 등
다양한 요소를 참작하여 결정됩니다.

본 연구에서는 난관 난임의 원인질환별 치료가 가진 유효성과 한계를 다룬
기존 연구결과를 개괄하고. 치료적 선택에 참고될만한 근거를 균형있게 제시하였습니다.
비록 시점이 상당히 경과된 연구지만 십년이 경과한 오늘날에도 고민의 주제와 판단의 근거가
크게 달라지지 않았다는 점에서 난임 여성들의 합리적인 의사결정에 도움이 되리라 믿습니다.

근위난관질환

자궁에 가까운 난관 부위(근위부)의 질환을 만드는 주요 원인으로는 골반염, 난관내 잔류노폐물, 선천성기형, 자궁내막증, 결절성협부난관염, 난관폴립 등이 있습니다.

근위난관폐색을 해결하는 주요 치료는 질식난관도관술, 난관자궁각문합술 및 체외수정이 있습니다.

질식 난관도관술, 선택적 난관조영술
질식난관조영술은 비외상성 유도관을 통해
근위 난관을 막고 있는 점액전(끈끈한 노폐물 정도로 이해하시면 됩니다)을 제거하는 방법으로,
난관입구에 주입된 조영제가 내압을 형성하여 잔류노폐물을 세척하는 효과를 냅니다.
이러한 접근은 난관 폐쇄 외에 난관질환이 동반되지 않은 제한된 경우에 있어서
난관 문합술보다 비침습적이고 경제적인 치료가 될 수 있습니다.
대략 85%의 근위부 폐쇄가 이러한 접근을 통해 해결될 수 있고, 비교적 간단한 처치로
치료 후 3~6개월 이내에 30%의 여성이 임신에 성공하는 것으로 보고되었습니다.

다만, 난관 폐쇄 재발율이 30%에 이르고,

치료과정 중 난관 천공의 위험이 증례의 3~11%에서 나타났습니다.
천공은 대개 국소적이고 자연치유되는 경향을 보이지만
난관의 손상과 염증을 가중시켜 난관내 유착과 기능부전을 유발할 수 있습니다.

자궁각난관문합술

근위부 난관 폐쇄에 대한 문합술(관 모양의 조직을 연결시키는 수술)의 일종으로
난관 협부를 잘라내고 자궁각에 남은 부위를 연결하는 수술방식입니다.
한 메타분석에 따르면 복강경적 난관문합술 후 임신유지율은 47%로 나타났습니다.

원위난관질환

원위(말단부) 난관 폐쇄는 난관 난임의 85%를 차지하며,
근위난관 폐쇄와 마찬가지로 다양한 원인 - 난관염, 난관소작술을 통한 영구 피임술 과거력,
부인과 수술과거력 또는 자궁내막증에 의한 유착 등에 의해 유발됩니다.

치료적 선택은 난관수종의 크기, 유착 범주, 난관채 기능의 유지정도, 여성의 연령,
자궁난관조영술 상의 난관내막 상태 등을 근거로 고려합니다.

난관채 성형술
난관채 성형술은 배란된 난자를 난관으로 잡아채는(난자회수) 난관채에 형성된 유착을 제거하거나
난관끝에 구멍을 열어주고(개구술), 포경상태의 난관채를 열어주는 치료법 등을 포괄하는 치료입니다.

Salpingostomy (난관개구술)
난관개구술은 난관-난소농양, 난관수종, 자궁외 임신 등으로
난관 원위부에 형성된 유착병소를 제거하고 새로운 개통을 형성하는 치료입니다.
개구술의 효과(임신)는 병증의 경중에 직접적 영향을 받아
81%에서 16%까지 현격한 차이를 보이며,
총체적인 성공률은 30%이나 그 중 1/4이 자궁외임신으로 종결되었습니다.

이미지출처: Ginter Sotrel. Is Surgical Repair of the Fallopian Tubes Ever Appropriate? VOL. 2 NO. 3 2009 REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY

흔히 자궁외 임신의 위험율은 중증도가 심할 수록 높아질거라 예상하시겠지만,
역설적이게도 결과는 상반되게 나타났습니다.
이러한 경향은 중증의 난관 유착의 경우 심각한 기능손상으로
난자 회수자체가 어렵기 때문으로 추정됩니다.

또하나 참고하실 점은 고령임신을 준비하는 여성들에 있어
난관개구술의 실효성은 제한적이라는 사실입니다.
수술로 인해 잃게되는 임신시도의 기회에 비해
만회할 수 있는 생식능력 향상의 가능성이 적기에 체외수정을 속행하는 편이 합리적이라는 의미이지요.
과거에 난관재건술을 경험한 여성의 경우에도,
반복된 수술을 통해 얻을 수 있는 효과가 제한적이기에 보조생식술이 우선적으로 권장됩니다.

난관채개구술을 진행한 434명의 난임여성에 대한 한 후향연구에서는
수술적 치료로 만족스러운 결과를 얻기 힘든 경우를 다음과 같이 제시했습니다. :
- 중증의 난관개통성 손상 및 유착
- 자궁외 임신의 과거력
- 난관채개구술 과거력
- 클라미디아 감염 양성

반면 경미한 난관질환을 겪는 젊은 여성의 개구술은 의미있는 선택이 될 수 있습니다.

난관수종앞선 글에서 살펴보았듯 난관수종은 원위 난관폐색의 원인질환 중 하나로
원만한 배아발달 및 착상 환경 조성에 부정적인 영향을 미칠 것으로 추정됩니다.
https://blog.naver.com/greenmiz/220765901189
난관수종은 어떻게 임신을 방해할까요?[대전 난임 불임 나팔관수종 유앤그린한의원]앞선 글에서 난관 난임을 유발하는 다양한 원인질환에 대해 살펴보았습니다. 잦은 골반염과 자궁부속기 질...blog.naver.com난관수종의 치료적 선택은 배액, 난관개구술(위 문단 참조), 근위난관결찰술 및 난관절제술 등이 있습니다.

난관수종 배액
난관수종 유체에 대한 경질 세침흡인술은
체외수정 주기시작 전 또는 난자채취 과정에서 이루어지며 침습성이 매우 낮지만,
유효성 검증이 충분히 이루어지지 않았고, 재발가능성이 상존합니다.

근위난관결찰술
적은 연구대상수를 다룬 두편의 후향연구에서 근위난관결찰술은
난관절제에 비해 양호한 체외수정 임신성공율을 나타나내었습니다만
이 또한 전향적 무작위 대조군을 통한 유효성 검증은 이루어지지 않았습니다.

특히, 난관수종의 직경이 30mm 이상인 경우, 근위부와 원위부 난관 폐색이 동반 되는 경우 등
복잡하고 중증도가 높은 난관 병변이 동반되는 경우
위와 같은 수술적 치료들로 의미있는 개선을 기대하기 어렵다고 알려져 있습니다.

난관유착제거술

난관 유착 제거술과 비치료군 간의 예후를 비교한 RCT 연구가 부재하고
유착의 재발율이 상당히 높다는 한계에도 불구함에도 불구하고,
유착제거술은 생식기능 개선에 부분적이나마 기여하는 것으로 보입니다.

한 연구에 따르면 유착제거술을 시행한 집단은 비처치군에 비해
2년 간의 추시동안 3배 이상의 임신율 향상을 보였습니다. 1년 (32% versus 11%) 2년 (45% versus 16%).
특히 유착 이외의 난임요인이 병존하지 않을 경우 예후가 가장 양호한 것으로 나타났고,
자궁부속기 유착이 광범위하고 두꺼우며 혈관이 적은 상태일 수록
경증과 중등도 난관유착을 가진 경우에 비해 치료를 통해 얻을 수 있는 효과가 떨어졌습니다.

이러한 이유로 후자의 경우 복강경적 유착제거술을 우선적으로 고려할만한데 비해
중증의 유착을 가진 여성에게는 체외수정을 진행하는 것이 권장됩니다.

원위난관 유착을 가진 여성 300명 가량을 대상으로 진행된 Audibert 등의 연구에서도
수술 후 자연임신에 성공한 케이스는 대체로 수술 후 6~12개월 이내에 보고되었습니다.
이 결과를 토대로 연구진은 유착제거술을 시행한 후 1년이 경과하여도
임신을 이루지 못하는 여성이라면 체외수정을 속행하는 것이 합리적이라고 해석하였습니다.

난관절제술

그동안 살펴보았듯, 수술적 치료의 결과와 예후는 난관손상의 부위와 범주에 직접적인 영향을 받습니다.
또한, 병리적인 난관내 체액조성과 질환 상태는
원만한 생식여건 조성에 크고 작은 장해요인으로 작용합니다.
이러한 배경으로, 난관 손상이 비가역적이고 중증일수록, 또는 난관수종이 완고한 경우
체외수정에 앞서 난관 절제를 권유하기도 합니다.

난관절제 과정에서 난소로 이어지는 혈관의 일부 손상이 불가피하기에
난소예비력 감소를 우려하는 견해와 그를 지지하는 연구결과도 적지않습니만,
집도의의 숙련도, 수술기법, 난관절제부위 및 편측난관보존 여부 등)에 따라
예후는 크고 작은 차이가 있는 것으로 보입니다.

다수의 후향연구와 두편의 소규모 RCTs는 난관절제술로 기대할 수 있는 이점을 보여줍니다.
체외수정 전 난관절제술 시행 여부가 임신결과에 미치는 효과를 비교한
다기관 전향 RCT연구에서는 비수술군의 임신율과 분만율이 24%. 16%인데 비해
수술군은 각각 37%, 29%로 증가되었습니다.

Johnson 연구진은 3편의 RCT연구를 분석한 결과를 토대로
복강경적 난관절제가 체외수정을 준비하는 난관수종 환자들에게 권장될만하다는 결론을 내었습니다.

난소와 난관을 영양하는 풍부한 혈관 분포를 보여주는 그림 - 난관 절제술 과정에 일부 분지의 손상이 불가피하기에 난소기능 저하를 우려하는 견해도 있습니다. 이미지출처 : en.wikipedia.org

알콜 경화술, 에슈어

체외수정을 준비하는 난관난임 여성을 위한 최신 치료법으로 국내에 소개되고 있는

알코올 경화술이나 영구 피임법의 일종인 에슈어는
효과 대비 유효성과 안전성이 충분히 검증되지 않은 상태입니다.

미세하고 유연한 코일을 난관 내에 설치하여 인위적인 반흔조직을 형성시킴으로써, 생식세포의 이동을 막는 것이 에슈어의 원리입니다. 이미지출처 : en.wikipedia.org
특히, 에슈어의 경우 그 위험성이 최근 수년간 꾸준히 지적되고 있는데요,
올해 초 FDA에서 에슈어의 위험성 정보에 대해 보다 명확하고 강화된 고지를 요구하는
가이드라인을 제시하면서 이목이 집중되고 있습니다.
FDA 자료에 보고된 에슈어 치료의 부작용으로는 난관 또는 자궁 천공, 부정출혈, 만성 골반통,
니켈-티타늄 등에 대한 금속 알러지 등이 있었습니다.

https://www.bosa.co.kr/umap/sub.asp?news_pk=600426
[의학신문] 美 에슈어 경고강화 및 시험요구

체외수정 In vitro fertilisation

난관질환으로 임신에 어려움을 겪는 모든 경우에 있어서 체외수정은 궁극적인 대안이 될 수 있습니다.
특히, 부부의 연령이 높을 수록, 난관질환의 중증도가 높을수록
체외수정은 다른 치료적 시도에 비해 우선적으로 권장됩니다.
다만, 높은 다태임신율과 그에 따른 산전 산후 건강상의 부담에 대해 충분한 고려와 준비가 필요합니다.

체외수정 기술이 발전을 거듭하고 꾸준히 성과를 개선함에 따라
기존의 다양한 보존적치료와 수술기법의 필요성과 입지가 차츰 좁아지는 흐름입니다만,
바람직한 착상환경 조성과 유해요소 제거에 만전을 기하는 노력이
보조생식술의 성공의 관건이 된다는 사실은 여전히 유효합니다.
(이어지는 글을 통해 보조생식술의 시대에 수술적 치료가 가지는 효용에 대해 짧게 다룰 예정입니다.)