임신 중 출혈(산전출혈)의 주요질환 2 - 태반 조기박리[대전 조산기 유앤그린 여성한의원]

​태반조기박리는 태아가 만출되기 전에 태반이 자궁내벽으로부터 분리되는 상황입니다.

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발생 빈도는 진단기준에 따라 다양하게 보고되지만, 대개 전체 분만의 0.8~1% 정도를 차지합니다.
(최근 대단위 역학조사에 따르면 단태 출산 1000건 당 5.9~6.5건에서 태반조기박리가 나타나고,
​쌍태아는 12.2건 정도 발생하는 것으로 알려져 있습니다)

응급의학의 발달로 예후가 현저히 개선된 오늘날이지만 태반조기박리는 여전히 모자건강에 치명적인 영향을 주는 질환입니다.
드러나지 않는 출혈(은폐성 출혈)로 인해 병증에 대한 대처가 늦어지고, 대량의 내출혈 과정에서 범발성 혈관내 응고,
신부전에 이름은 물론 심혈관계 허탈을 일으켜 산모와 태아의 생명을 위협하는 상황까지 발생할 수 있습니다.
실제로, 조기박리에 의한 주산기 사망율은 전체출산 1000건 당 119건에 해당합니다.

물론, 예비맘들 스스로 규칙적이고 적극적인 검진으로 중대한 위험에 대한 부담을 줄이고 계시지만
태반조기박리의 주요 증상에 대해 잘 기억해두고, 문제상황이 발생했을 때 기민한 대응을 할 수 있다면 더욱 좋겠지요.

임신주수에 따른 태반조기박리의 발생빈도

태반조기박리를 의심하는 1차적 기준은 임상증상입니다.

*급격한 자궁수축에 따른 복통 - 배가 나무판자처럼 딱딱하게 뭉치며 급격한 아랫배 통증 및 골반통이 있습니다.
태반의 위치에 따라 요통을 보다 심하게 호소하는 경우도 있슶니다.
*질출혈 - 출혈량이 많더라도 태반의 박리 부위에 은폐되어 있어 실제로 배출되는 혈액량은 적을 수 있습니다.
심지어 외출혈이 보이지 않는 경우도 있습니다(약 20% 가량).
*급성빈혈에 따른 증상 - 안면창백, 소변량감소

이러한 급격한 외견 증상이 확인될 때 즉시 혈액검사, 영상검사 및 태아심박자궁수축 검사 등을 통해
태반의 손상 여부 및 정도와 태아의 안녕을 평가하여 진단을 확정합니다.
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한편, 위의 임상증상을 자각하지 못한 채 일상적인 컨디션으로 정기검진을 받는 과정에서
태반조기박리를 진단받으시는 경우도 분명히 있습니다.
박리가 경미한 수준이거나 발병 초반인 경우 특이적인 증상을 보이지 않을 수 있고,
산모 스스로도 일과적인 배뭉침으로 여겨 간과하기 쉽습니다.​

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태반조기박리의 분류 : 태반후혈종에 의한 부분박리가 은폐성출혈로 나타난 경우, 부분박리로 인해 외출혈을 보이는 경우, 태반이 완전히 박리되었으나 은폐성출혈로 머무르는 경우가 있습니다.

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자궁-태반 혈류순환부전에 따른 융모막형성이상이 혈관연축을 일으키고 허혈성 손상 및 혈종을 형성하는 등...
복잡하고 어려운 용어가 동원되어야하는 태반조기박리의 병태를 간단하고 쉽게 정리하자면
자궁과 태반간의 혈행이 원활하지 않아 태반조직이 충분히 튼튼하게 자리잡지 못하여
손상과 출혈에 취약한 상태라고 보시면 되겠습니다.
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일단 탈락막이 자궁에서 박리되고 출혈이 발생하면, 자궁내압이 늘어나며 지속적인 자궁수축이 발생합니다.
태반을 통한 태아로의 혈류공급이 제한되면 태아곤란증을 유발하게 되고, 모체에 저혈량성 쇼크의 위험이 증가합니다.
탈락막의 괴사와 내출혈이 지속되면, 출혈성 쇼크와 다발성 장기부전을 일으키는 치명적인 병태인
​DIC(파종성 혈관내응고병증- 아래에서 보다 쉽게 설명드리겠습니다)를 일으킬 수 있습니다.

이처럼 위중하고 급박한 병태생리를 밟는 태반조기박리의 원인은 현재까지도 불명입니다.
급격한 외상에 따른 물리적인 충격이나 지나치게 짧은 제대 등 태반에 기계적 손상을 줄 수 있는 요인들도 있지만
드문 경우에 속하며,
다양하고 복잡한 병리요인이 태반의 혈관형성 및 원활한 혈행을 방해한 결과로 추정되고 있을 따름입니다.

가장 잘 알려져 있는 선행 질환으로는 자간전증(임신중독증)이 있습니다.
아시다시피 자간전증은 임신 중 태반형성장애나 산모의 건강상의 문제를 토대로 나타나는 전신성 증후군입니다.
자간전증의 주된 병리인 혈관기능장애로 인해 태반과 태아로의 혈류공급이 원활하지 못하면
태반의 발육부전과 손상의 위험이 높아질 수 없지요.
실제로 자간전증에 동반된 태반조기박리의 예후는 상당히 어려운 경우가 많습니다.

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자간전증이 동반되지 않은 경우가 아니더라도 선행되는 태반손상이 있을 경우 태반조기박리의 위험이 높아집니다.
앞서 소개해드렸던 자궁내혈종 중에서도 태반후혈종은 융모막하혈종에 비해
임신의 경과에 미치는 위험이 높다고 말씀드렸습니다.
기저탈락막에서 발생한 태반후혈종은 태반부착면에 내압을 증가시켜 박리면적을 늘림으로써 병리를 악화시킬 수 있습니다.

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결국, 자궁체부에 공고히 자리잡고 있어야할 태반의 형성 발육 및 유지에 악영향을 미치는 요소들은
태반조기박리의 잠재적 위험요인이 될 수 있을 것입니다.

현재까지 태반조기박리에 대한 유해영향을 미치는 요인으로 밝혀진 문제들은 다음과 같습니다.

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고령임신, 자간전증, 만성고혈압, 조기양막파수, 다태임신, 양수과다, 임산부의 흡연력,
혈전성향, 마약남용, 자궁근종, 외상,태반조기박리의 과거력, 임신초기출혈, 자가면역성 갑상선질환 등이
태반조기박리의 위험인자로 알려져 있습니다.
특히,과거에 태반조기박리를 겪은 여성은 다음 임신에서 동일한 상황을 겪을 위험률이
10배 이상 증가한다는 점이 주목할 만 합니다.

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​영국왕립산부인과학회에서 발표된 가이드라인에서도 태반조기박리의 위험인자 중
가장 유력한 선행요인으로 작용하는 것은 태반조기박리의 과거력이라고 언급되어 있습니다.
이 외에도 태위의 이상, 산모의 저체중, 보조생식술을 통한 임신, 자궁내감염 등이 추가적인 위험요인으로 소개되었습니다.

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그러나 가이드라인에 소개된 논문에 따르면 태반조기박리의 70%가량이 저위험임신군에서 나타났다는 보고가 시사하듯,
위험요인의 산술적 확률만으로 예측하고 관리하는 것만으로는 부족한 산과적 응급상황임을 유념해야하겠습니다.

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일단 태반조기박리를 진단한 다음에는, 박리된 면적 및 양상(부분 또는 완전), 박리부위(태반의 변연인가 중심부위인가) 등을 근거로 위중도를 결정합니다.

0 단계 : 분만 후 태반 조직에 혈전이나 박리 병소가 발견된 경우 결과론적인 진단을 합니다.
1단계 : 박리가 비교적 경미하게 관찰되며 질출혈과 복통이 없거나 가벼운 수준입니다. 산모와 태아의 생체징후(맥박, 심박수)가 안정적입니다. (약 48%)
2단계 : 박리가 진행되며 질출혈이 현저히 나타날 수 있고 지속적인 자궁수축에 따른 복통이 상당히 심하게 나타납니다.
산모는 기립성 저혈압이나 빈맥을 겪을 수 있고, 태아곤란증이 관찰됩니다. (약 27%)
3단계 : 박리면적이 태반의 절반이상 진행된 상태로 질출혈과 복통이 극심하게 나타나며 모체는 저혈량성 쇽, 응고장애, 나아가 DIC를 보이고, 사산하기도 합니다. (약 24%)

* 위의 모든 분류에서 은폐성 출혈을 동반한 태반박리의 경우 질출혈은 나타나지 않을 수 있습니다​.​
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* 태반조기박리의 위중한 징후 - DIC(파종성 혈관 내 응고)
​대량출혈로 인해 모체의 혈액응고기전이 항진되면 미세혈전이 모체의 혈중으로 들어가 역으로 용해계를 항진시킴으로써 지혈이 일어나지 않아 출혈성 쇼크를 유발할 수 있습니다. 이러한 반응은 전신의 혈관에서 일어나 모든 장기의 기능부전을 일으키고 심한 경우 사망에 이르게 합니다.

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태반조기박리가 모체의 건강에 미치는 영향 및 예후에 대해서는 위에서 얼마간 설명드린 만큼,
아기의 건강에 미치는 영향에 대해 좀더 이야기를 나누어 보겠습니다.

태반조기박리는 전체 조산의 약 10% 가량에 영향을 미치는 것으로 추정됩니다.

태아의 건강 및 생존의 예후는 박리의 위중도와 박리 당시 임신 주수에 직접적인 영향을 받습니다.
태반이 50%이상 박리되어 급성태아곤란증이 나타나면 태아의 사망은 대부분 불가피합니다.

미국에서 758만명이 넘는 산모를 대상으로 진행된 인구기반코호트연구에 따르면
태반조기박리를 겪은 집단의 주산기 태아사망율이 1000 건의 출산 당 119건에 해당한데 비해 나머지 집단은 8.2건에 그쳤는데, 이처럼 상대적으로 높은 사망율의 주된 배경이 조산입니다.

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태반조기박리를 겪은 신생아 건강의 예후 또한 상대적으로 여러가지 난국을 겪을 수 있습니다.

​태반의 박리로 인해 태아는 저산소증, 자궁내성장제한의 위험에 노출됩니다.
이처럼 열악한 태내 환경을 견뎌내고 태어난 신생아들은 낭종성 뇌실주위백질연화증, 뇌실내출혈의 발생위험이 상대적으로 높습니다.

태반조기 박리의 치료는 조기진단, 조기 개입이 최선입니다.

태반조기박리의 관리와 치료를 결정하는 과정은 의료인으로 하여금 다양한 변수에 따른 근거와 타당성을 고민하게 합니다.
태위, 임신주수, 모체와 태아의 건강상태 등 각각의 케이스를 구성하는 다양한 차이가 각각 다른 결정을 요구하게 만듭니다.

태반조기박리가 경미한 수준으로 확인되고 임신을 유지하는 것이 보다 유리한 상황인 경우 엄격한 경과관찰을 전제로
안정가료가 가능합니다. 태아의 폐성숙 여부에 따라 분만의 시점과 방식을 조율할 수 있습니다.

그러나 태반의 박리수준이 중등도 이상 진행되거나 합병증의 위험이 높은 경우
즉시 제왕절개를 시행하는 것이 가장 확실한 치료입니다.

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예방은 임신 중 섭생의 기본에 충실하게, 고위험군 산모일 수록 임신 전부터 건강관리에 힘쓰세요.

전치태반처럼 증상이 발현되기 전부터 사전 대비를 할 수 있는 질환도 아니고,
건강한 산모도 어느날 갑자기 겪을 수 있는 문제라는 점 외에도 태반조기박리를 예방하는 치료가 없다는 점이
산모들에겐 막막한 두려움을 느끼게 하지요.
비록 근거로 뒷받침된 예방적 치료는 미비한 현실이지만, 일상 속에 실천할 수 있는 일들은 분명히 있습니다.

과거의 임신에서 태반조기박리나 자간전증을 겪은 산모는 다음 임신을 계획하는 시점부터
주치의와 충분한 면담을 갖고, 혈압조절을 비롯한 전신건강 관리에 만전을 기하실 필요가 있습니다.
임신 중 과격한 활동이나 장거리 여행, 과로를 피하시는 것도 필수적입니다.
우리나라 산모들에겐 이미 보편화된 습관 - 임신 전부터 엽산을 포함한 충분한 영양 섭취를 하시는 노력 또한
태반조기박리의 위험인자를 줄이는 유익한 방편이 된답니다.
물론, 태반조기박리를 염려하는 산모라면 흡연이나 약물남용은 이미 먼 이야기겠지요?

아울러, 적절한 한약의 복용은 태반으로의 혈액순환을 도와 태반을 통해 혈액공급을 받는 태아의 성장을 돕는 것은 물론
태반으로의 혈류량을 늘려 견고한 태반의 형성 및 역할 강화, 태반조기박리를 예방하는데도 도움을 줄 수 있고,
초기의 태반조기박리 치료에도 많은 도움이 될 수 있다는 점을 말씀드리며
다음번에 구체적인 임상사례들로 이야기 나누도록 하겠습니다.

---------------------<참고문헌>

1. ​M.Walfish et al. Maternal haemorrhage. British Journal of Anaesthesia 103 (BJA/PGA Supplement): i47–i56 (2009)
2. Oyelese and Ananth, Placental Abruption. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. VOL. 108, NO. 4, OCTOBER 2006