아물지 않는 상처, 반복유산에 대해 (1) [대전습관성유산유앤그린한의원]

대부분의 수정은 착상전후에 실패하거나 초기 유산으로 종결되어
약 30%만이 출산으로 이어집니다.
가임기 여성의 10~20%가 경험하는 자연유산은
통상 임신 20주 이전 또는 체중 500g 미만의 태아의 사망으로 정의하며
임상적 임신의 15%에서 일어나고, 90%가 임신 12~14주 이전에 발생합니다.

산발적(비연속적이며, 1회성인 경우가 대부분인) 자연유산의 대표적인 원인은
배아의 염색체 결함으로, 건강한 부부들도 1회적으로 경험할 수 있는 문제입니다.

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습관성유산이라는 명칭으로 더욱 익숙한 반복유산(recurrent pregnancy loss. RPL)은
전통적으로 최종월경으로부터 20주 이전에 연속적인 3회 유산을 하는 상황이라고 정의되어 왔으며,
자궁외 임신, 포상기태, 화학적 임신 경험은 제외시켰습니다만
최근에는 국가별, 학회별로 구체적인 조건을 들어 유산의 횟수에 약간의 차이를 둔 진단기준과
세부적인 구분이 제안되고 있습니다.

보조생식술의 발달과 임신의 조기진단이 보편화된 오늘날에는 화학적 임신/ 유산, 반복착상실패 등이 임상의 범주에 들어오며 보다 구체적인 용어 설정과 병리학적 이해가 발달하고 있습니다. 반복유산에 앞서 생아출산 경력이 있는 유무에 따라 1차성 RPL과 2차성 RPL로 구분하기도 하구요.

전체 임신의 300분의 1의 비율로 발생한다고 알려져 있지만
역학조사에서는 1-2%의 여성이 반복유산을 경험하는 것으로 보고되었습니다.
배아의 결함이 주된 원인인 자연 유산과 달리
반복유산은 염색체 핵형에 문제가 없는 태아의 경우에도 유산이 거듭될 가능성이 높습니다.

반복유산을 유발하는 주요 원인으로 알려진 문제는
염색체 이상, 내분비·대사질환, 자궁 기형, 면역학적 문제, 남성난임, 감염 등이 있습니다만,
여전히 전체 유병률의 50%가량이 원인불명인 상태입니다.

임신에 관련된 복잡다단한 생리, 병리에 대해 현대의학적으로 규명된 사실이 극히 제한적이기에
습관성 유산을 진단하고 치료하는 범주 또한 달의 뒷면처럼 개척되지 못한 영역이 크지요.

하지만 명확하건 그렇지 않건 문제적 상황을 보다 일찍 인식하고 개선방안을 찾아가는 노력이
보다 긍정적인 결과를 낼 수 있다는 점 또한 분명합니다.

연구에 따르면 출산의 경험이 없는 여성이 2회 연속 유산 후 유산을 다시 겪을 가능성은 30%
3회 유산한 후 반복유산의 가능성이 약 33%라고 합니다.
이처럼 유산 과거력이 2회인 경우와 3회인 경우 간에 뚜렷한 위험율의 차이가 나타나지 않고,
반복 유산을 예방하고 치료하기 위한 이른 주의의 필요성을 이유로
미국 생식의학회(ASRM) 실무위원회 견해는 반복유산의 정의를
2회 이상의 연속적인 유산이 초음파영상 또는 조직병리검사를 통해 확진된 경우로 개정하였습니다.

조기진단의 필요성이 보다 강조되는 구체적인 경우에 대한 연구도 활발합니다.
특히, 여성의 연령은 자연유산이나 반복유산의 발생율은 물론
임신과 출산 관련 다양한 예후에 직접적인 영향을 미치는 인자이지요.

통계에 따르면 20대 여성이 반복적인 유산을 겪을 가능성은 1/70 미만,
30대 초반 여성이 반복 유산을 겪을 가능성은 1/45의 확률인데 비해
35세 중후반부터는 보다 빈번한 확률로 나타납니다.

이러한 추세를 근거로 반복 유산의 교과서적 정의를 넘어
원인 진단을 우선해야하는 경우를 일반적으로 다음과 같이 정리하기도 합니다.

1) 초음파상 태아 심장박동이 진단된 후 유산의 경험이 있는 경우
2) 임산부의 나이가 35세 이상의 고령인 경우
3) 태아의 염색체 검사 상 정상 핵형임에도 불구하고 유산된 경우
4) 난임의 기왕력을 가진 경우, 또는 부부 두사람의 전신 건강상의 문제가 있는 경우 등.

한편, 반복유산의 발병률에 대해 좀더 깊숙히 파고든 한 연구에서는
반복유산이 별다른 원인없이 정말 '우연히' 발생할 가능성에 대해 분석했습니다.
20대에 자연유산을 단발성으로 겪을 가능성은 11~12%,
'우연히 연속적인' 유산을 겪을 가능성은 0.13~17%로 나타났고
30대초반에 자연유산을 겪을 가능성은 15%, 반복유산의 총체적인 발생율은 1%
우연한 반복유산을 겪을 가능성은 0.34%로 나타났습니다.

반면, 30대 후반부터는 산발성 유산과 반복유산의 발생율이 현격히 급증하는 것을 확인할 수 있습니다.
우연히 유산이 연속적으로 발생하는 가능성 또한 급격히 늘어나구요.
이러한 결과는 30대 후반부터 생식세포의 질저하, 생식관련 내분비기능의 변조로
착상환경으로서의 자궁내막 체액조성 변질 등이 가속화되며
특정한 원인질환 없이도 유산을 반복할 위험이 높음을 시사합니다.

따라서 반복유산에 대한 원인분석과 의료적 개입은 희소한 확률로 유산이 거듭되는 경우,
즉, 30대 이전 젊은 부부에서 보다 주의깊게 이루어질 필요가 있다는 의미이기도 하지요.

위 연구를 진행한 저자들은 여성의 연령 외에도
기존의 반복유산 원인검사 조기권장 대상의 조건을 참조하여
진단과 치료가 조기에 개입되어야할 경우를 선별할 것을 제안하였습니다.

종합해보자면, 기존의 반복유산 원인에 대한 주의가 미리 필요한 부부 외에도
20대에 거듭된 아픔을 겪은 경우 좀더 적극적인 관리와 노력을 시작하시는 것이 좋겠습니다.

물론, 반복되는 슬픔과 아물지 않는 상처를 안고 계시는 부부들은 이미 절감하고 계시고,
이어지는 글에 보다 자세히 다룰 문제지만,
반복유산의 진단이 이루어진 후에도 어려움과 막막함은 쉽게 가시지 않습니다.

일부 원인 질환에 대한 진단방식과 치료의 효용이 여전히 논란의 대상인 부분도 있고,
원인조차 알지못하는 50%의 부부에 대한 바람직한 관리와 치료적 접근은 더더욱 암중모색이니까요.
한의학적 치료 또한 반복유산의 극복에 있어 무엇을 보장하거나, 언젠가를 장담해드릴 수는 없습니다.

원인불명의 반복유산을 겪는 여성들을 대상으로한 연구나 치료지침에서
각종 치료적 개입에 우선되는 원칙은 부부 두사람의 안정적이고 긍정적인 정서상태 유지를 위한
의료진과 가족구성원의 지지입니다.
실제로 원인불명의 반복여성을 대상으로 지지요법 외에 아무런 치료없이
경과를 지켜본 결과 절반 이상이 성공적인 생아출산을 이룬
연구들이 단순하지만 간과하기 쉬운 마음돌봄의 중요성을 증명합니다.

의료진과의 충분한 소통을 통해 아프지만 분명한 현실을 정확히 파악하고
분명하지 않은 우려와 희망에 대해 합리적인 선택과 포기를 결정하며
그 과정에서 가족, 친지들의 긍정적인 배려를 토양삼아 가능한 노력들을 해나가는 것
반복 유산을 극복하고 튼튼한 행복을 품안에 마주보는 과정은 그렇게 시작될 것입니다.

다음 글을 통해 반복유산에 대한 이야기를 좀더 이어나가겠습니다.

참고문헌
1. HB Ford. et al. Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy. Reviews in Obsterics & Gynecology.VOL. 2 NO. 2 2009
2. Sotirios et al. Unexplained recurrent miscarriage: how can we explain it? Human Reproduction, Vol.27, No.7 pp. 1882– 1886, 2012
3. M. Sugiura-Ogasawara et al. Management of recurrent miscarriage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research.No. 5: 1174–1179, May 2014
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5. Allison and Schust.  Recurrent first trimester pregnancy loss: revised definitions and novel causes. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2009, 16:446–450
6.  Shahine & Lathi. Recurrent Pregnancy Loss. Obstet Gynecol Clin N Am 42 (2015) 117–134
7.  Larsen et al. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC Medicine 2013, 11:154
8. 곽인평. 의학강좌 - 습관성 유산의 진단과 치료. 대한의사협회.