임신 중 출혈 (산전 출혈) 주요질환 1 - 전치태반 [대전유앤그린여성한의원]

앞서 소개해드린 산전출혈과 조산의 대표적인 질환들 중 하나로 전치태반이 있습니다.

정자와 난자가 만나 왕성한 세포분열을 일으키는 상태인 배아는 자궁 속을 유영하며
앞으로 수개월동안 풍부한 영양을 공급받으며 안정적으로 자리잡을 수 있는 내막을 찾아 자리잡습니다.
이러한 착상과정이 가장 보편적으로 일어나는 곳이 자궁에서도 가장 넓고 여유있는 공간인 자궁저부입니다.

전치태반은 이처럼 풍부한 혈관과 안정적인 공간을 제공하는 자궁저부 대신
태반의 전체 또는 일부가 자궁의 입구인 내자궁구에 인접하여 자리잡은 상태를 말합니다.

전치태반의 발생빈도는 전체 임신의 0.4~0.5%로서,
임신 삼분기에 크고 작은 질출혈을 일으키고 태반조기박리증이 동반되기도 하며, 조산의 위험을 높임은 물론,
분만 중 대량출혈, 혈전정맥염, 유착태반, 자궁무력증 및 자궁적출술의 가능성 등
모체와 태아에 치명적인 합병증을 유발할 수 있어
엄격한 관리와 분만 전후 치료계획 수립이 필요한 질환입니다.

출처 : 위키백과
정상적으로 자리잡은 태반은 임신 38주 이후에 태반의 경계와 내자궁구와의 거리가 5cm 이상 떨어져 있는데 비해
전치태반은 태반이 자궁경부 안쪽 입구를 완전히 덮거나 일부를 가리게 됩니다.

난임과 고령임신이 꾸준히 늘어나는 오늘날, 위와 같은 위험인자들이 발생위험을 높일 가능성도 잠재적으로 증가하는 흐름이라고 볼 수 있겠습니다.

배아가 이렇게 자궁 아랫부위에 착상되는 기전은 아직까지 정확히 알려진 바는 없습니다만,
다양한 위험인자들이 전치태반의 발생율을 높이는 것으로 알려져 있습니다.

배아가 자궁의 하부에 착상되는 원인으로는 자궁내막의 손상 위험을 높이는 인자들 -

이 외에도 보조생식술을 통한 임신 및 흡연 과거력 등이 전치태반의 발생 위험을 높이는 것으로 알려져 있습니다.

전치태반이 내자궁구(자궁경관의 안쪽 입구)를 덮는 정도에 따라 3~4단계로 분류할 수 있는데
이러한 구분이 모자 사망 위험 및 예후를 가늠하고 치료개입 수준 및 분만방식을 결정하는 척도가 됩니다.

Ⅰ 저위태반
전치태반에 포함되지 않으나 자궁하부에 태반이 자리잡아 그 경계가 내자궁구에 밀접(2cm 이내)한 상태로서,
출혈이 심할 경우 전치태반에 준하는 관리와 치료가 필요합니다.

Ⅱ 변연 전치태반
태반의 경계가 자궁내구 언저리에 닿아있을 때

Ⅲ 부분 전치태반
태반이 자궁내구의 일부를 덮고 있을 때

Ⅳ 완전 전치태반 (전전치태반)
태반이 자궁 입구를 완전히 덮고 있을 때

산전 정기검진이 보편화된 오늘날에는 출혈 등의 대표 증상이 나타나기 전에 초음파영상을 통해
전치태반을 진단받으시는 경우가 대부분입니다.

정기검진으로 전치태반을 확인하고 걱정하시는 경우가 많지만 미리 노심초사하시지 않으셔도 좋습니다.
임신 중후반에 일어나는 태반의 이동(placental migration) 현상을 기대할 수 있기 때문이지요.

비록 이동이라고 명칭했지만 태반이 제 스스로 위치를 바꾸는 것은 물론 아닙니다.
임신 주수가 진행되며 자궁이 커질 수록 자궁의 하부조직도 신전되는데
이 과정에서 태반의 위치가 자궁경부로부터 멀어져
위로 이동하는 것처럼 보이는 것이지요.

이 뿐 아니라 태반의 성장 발육에 필수적인 자궁내막의 혈관 발달이 부족한 자궁경부 주변에 자리잡은 태반조직은 점차 퇴화하고 상대적으로 자궁 윗부분에 인접한 조직이 발달하는 것도 외관상 태반이 이동하는 것처럼 보일 수 있습니다.

전치태반을 진단받은 산모들에서 임신 주수별로 자궁내구로부터 태반의 거리 추이를 측정한 그래프
y축의 0을 기준으로 +값은 자궁경부 내구로부터 태반이 떨어진 거리, - 값은 태반이 내구를 덮는 길이를 의미합니다.
점선으로 표시된 결과들은 제왕절개를 하지 않은 여성들의 태반의 위치 추이를,
실선으로 표시된 결과들은 제왕절개로 분만하게된 여성들의 임신 중 추이를 보여줍니다.
점선집단에 비해 실선집단이 길이변화에 정체된 경과를 보이며,
내구와의 거리가 0 이하에 몰려있는 점을 확인할 수 있습니다.

진단 당시의 태반 위치가 자궁구에 가까울 수록 (자궁구를 많이 덮을 수록)
분만 시 전치태반의 가능성이 높은 것은 사실입니다.
연구에 따르면 태반이동 현상이 활발한 임신 30주 전후에 변연전치태반이나
경도의 부분전치태반이 좋은 경과를 보이는데 비해
완전전치태반은 분만 시점까지 변함없이 전치 상태로 머무르는 경우가 많았습니다.

아울러, 자궁내구에 태반의 중심부가 얼마나 가까운지,
태반이 자궁의 전방에 자리잡았는지,
제왕절개수술의 과거력 등의 여부가 완전전치태반의 예후를 나누는 기준이 될 수 있습니다.

전치태반 정도에 따른 제왕절개 비율
정상 태반위치를 가진 여성들이 17% 가량 제왕절개로 분만한데 비해
임신 20~23주에 전치태반을 보인 여성들은 현저히 제왕절개분만율이 높았고,
자궁내구를 덮는 정도에 비례하여 제왕절개율도 증가하였습니다.

전치태반을 다룬 주요연구들에서 전치태반의 발생율과 분만당시까지 지속되는 비율을 비교한 표
연구집단 전반에서 처음 진단할 당시에 비해 분만에 임박하여
전치태반이 유지되는 산모 수가 뚜렷이 감소하였다는 사실과
내자궁구를 덮는 정도에 비례하여 전치태반이 지속될 확률이 높은 것을 확인할 수 있습니다

임신 초, 중, 후반기에 전치태반을 진단받은 여성들을 대상으로 전치태반 정도와 제왕절개과거력 유무에 따라
임신후반기까지 전치태반이 지속되는 비율을 비교한 연구입니다.
완전전치태반을 진단 받은 임산부의 경우, 과거에 제왕절개를 경험과 무관하게
약 90%에서 분만에 임박한 시점까지 전치태반이 지속되었습니다.
반면, 부분전치태반을 보인 임산부 중 제왕절개를 경험하지 않았던 여성들은
제왕절개과거력이 있는 여성들에 비해 임신 후반까지 전치태반상태에 머무르는 비율이 현저히 적었습니다.

전치태반을 진단받은 여성들이라면 누구나 걱정되고 조마조마한 마음을 가지실 것입니다.

다행히 전치태반에 대한 조기진단과 응급의학의 발달로 모체와 태아에 치명적인 상황들은 현저히 줄었습니다.
분명히 전치태반은 고위험 임신 요소에 해당하지만 무조건 유산이나 조산으로 직결된다는 생각에
공포와 두려움을 갖기보다 충분한 정보를 숙지하여 차분하고 냉정하게 상황에 대처하시는 것이 모자건강에 바람직합니다.

전치태반에 따른 질출혈은 대개 통증을 동반하지 않으며 임신 3분기에 흔히 나타납니다만,
임신 중반기에도 드물지 않게 출혈을 겪으실 수 있습니다.
분명히 자궁이 커지고 자궁경부의 신장성 변화가 뚜렷해지는 임신 후반으로 갈수록
태반이 자리한 자궁경부 주변의 혈관이 터지면서 출혈의 횟수와 양도 늘어날 가능성이 높습니다.
출혈이 발생된 시점이 빠르고, 출혈 양이 많을 수록 만삭 분만의 가능성이 낮아집니다.
뜻하지 않은 시기에 분만을 결정해야하는 상황 - 분만과정에서의 대량출혈을 기민하게 대처하고 대비하는 것이
산과적 치료 관건입니다.

전치태반 산모의 대량 출혈을 유발하는 가장 큰 위험요소는 유착태반입니다.
유착태반은 분만 전 영상진단이 어려워만 분만 현장에서 확인되는 문제로서
태반이 자궁근층으로부터 분리되지 않고 출혈이 동반되며 자궁조직의 중대한 손상을 일으키는 질환입니다.
이러한 문제는 분만 과정에서 직면하는 응급상황이기에
전치태반 산모와 집도의 모두 대량수혈과 자궁적출 가능성을 염두하고 분만에 임하게 됩니다.

전치태반의 중재와 분만 전후 관리에 관한 영국와 미국의 전치태반 치료 가이드라인을 살펴보면
자궁경부결찰술, 자궁수축방지제의 사용에 대해
아직 근거와 연구가 불충분하여 그 유효성이 합의되지 않은 부분들이 많습니다.

출혈이 없는 경우, 가정안정과 병원입원치료의 결과에 의미있는 차이는 없었지만
가정요양을 선택하는 산모는 반드시 가까운 곳에
산과적 응급처치를 받을 수 있는 여건을 마련하도록 조언하고 있습니다.

부분전치태반 및 완전전치태반의 경우
제왕절개술을 통한 분만이 필요하다는 것이 전문가 집단 공통의 합의이며
분만 시점은 태아의 폐성숙이 완성되는 시점인 36-7주가 바람직하다고 봅니다.
질식분만을 시도해볼 수 있는 저위태반의 기준은 철저히 주치의의 임상적 판단과 영상진단을 고루 참작하여야 하되,
자궁경부 내구로부터의 거리가 2cm 미만이며 인접한 태반조직이 두터운 경우 제왕절개를 선택하시는 편을 권장합니다.

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<참고문헌>
1. Oyelese and Smulian. OBSTETRICS & GYNECOLOGY - Clinical Expert Series, Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. VOL. 107, NO. 4, APRIL 2006
2. RCOG Green-top Guideline No. 27- Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management
3. Becker et al. The relevance of placental location at 20–23 gestational weeks for prediction of placenta previa at delivery : evaluation of 8650 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 496–501
4. L. OPPENHEIMER et al. Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome?. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 100–102
5. Predanic et al. A Sonographic Assessment of Different Patterns of Placenta Previa “Migration” in the Third Trimester of Pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:773–780