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비정상 자궁출혈과 부인과 자궁질환들 [대전 부정출혈 유앤그린여성한의원]

By 대전본원 2020.11.18

# 1. 총론 : 출혈 Intro

다음으로 출혈에 대해서 공부하겠습니다.
이미 1주차 강의 때 기능성 자궁출혈에 대해 다루면서 출혈에 대한 전반적인 내용을 다룬 바 있습니다.
AUB(Abnormal Uterine Bleeding)를 구분할 때 우선적으로
‘기질적인 병변을 가지고 있는가, 아닌가’를 따진다고 했었고, 기질적 문제가 있는 경우는
배란과 무관하게 출혈이 나타나기 때문에
일반적으로 ‘무배란성 출혈’로 표현하는 기능성 자궁출혈에 대비하여
‘배란성 출혈’이라고 부른다고 언급했었습니다.

자궁선근증, 자궁내막증, 자궁근종은 기질적 문제를 가지고 있는 경우에 해당하며
그 증상 중 하나로써 출혈을 호소할 수 있습니다.
국제산부인과학회에서 비정상 자궁출혈을 분류하기 위해 제시한
PALM-COEIN classification의‘PALM’은 출혈을 야기하는 대표적인 기질적인 문제의
앞 글자를 딴 것인데 ‘A’는 자궁선근증(Adenomyosis), ‘L’은 자궁근종(Leiomyoma)을 가리킵니다.
자궁내막증식증(endometrial hyperplasia) 같은 경우는 ‘M’에 해당합니다.
‘M’이라는 글자만 보면 ‘악성종양(Malignancy)’만 떠오르지만
사실 M은 ‘malignancy and hyperplasia’를 가리킵니다.
비정상적인 자궁내막증식이 악성 종양의 발생과 밀접하게 관련되어 있으니까
연상하기 어렵지 않을 것입니다.

자궁내막증에서 역시 비정상적인 출혈이 나타날 수 있지만 PALM에 포함되어 있지는 않습니다.
자궁내막증의 경우 출혈보다 통증을 주로 호소하는 질환이기도 하고
일종의 전신성 질환이기 때문인 것으로 사료됩니다.
만약 출혈에 초점을 맞춘다면 A에 배속해야 될 것 같긴 합니다.
왜냐하면 자궁선근증은 자궁 안에 발생한 자궁내막증으로 간주할 수 있기 때문입니다.
게다가 국제적으로 많이 사용된다고 해서
꼭 FIGO classification system이 완벽한 분류체계라고 볼 수도 없습니다.
학자들은 출혈을 야기하는 다음 대표적인 질환들이 반드시 분류 체계에 포함되어야 한다고 주장했는데, 그 내용은 다음과 같습니다.

1. 국소 출혈 및 국소 염증에서 혈관신생이나 혈관기형을 일으키는 주요 자궁내막질환
2. 자궁내막의 폴립
3. 자궁근종
4. 자궁선근종
5. 배란 기능의 이상
6. 응고병증(coagulopathy)이라고 부를 수 있는 전신 질환
7. 악성 및 전악성 상태
8. 의인성
9. 동정맥 기형이나 자궁근 비대와 같이 AUB를 일으킬 수 있는 드문 국소 병변이나 전신 질환 또는 자궁내막증처럼 때때로 비정상 출혈을 야기하는 상태

# 2. Revised ASRM Medicine classification of endometriosis : 1996

잘 사용되지는 않지만 자궁내막증을 분류할 때는
자궁내막증에 대한 ASRM(American Society for Reproductive Medicine) 분류법을
사용되기도 합니다.
이런 것이 있다는 정도만 알아두시면 될 것 같습니다.
뒤에 자궁내막증 파트에서 자세히 다루도록 하겠습니다.

# 3. 출혈의 종류와 기전

출혈의 관점에서 보자면 자궁선근증이나 자궁내막증, 자궁근종 중 점막하근종은
출혈과 연관성이 큰 질환이고, 내막증식증 역시 출혈과 연관되죠.자궁선근증에서는 부정기적인 출혈도 나타나지만 월경과다가 주된 증상입니다.
자궁내막증식증에서도 월경과다가 나타나지만,
자궁내막증식증의 경우에는 내막이 과도하게 증식됨으로 인해서 실제적으로 생리양이 늘어나는 것이고, 자궁선근증의 경우에는 정상적인 내막 탈락 이외에도
직접적으로 출혈을 야기할 수 있는 요소가 관여하고 있다는 것이 차이점입니다.
이에 대해서는 뒤에 각 질환의 출혈 양상을 살펴보면서 더 자세히 다뤄보도록 하겠습니다. 슬라이드에 ‘내막증의 부정출혈’ 항목을 만들어 놓은 이유는
자궁내막증의 경우 월경 사이클에 따라서만 출혈이 나타날 것 같지만,
유착 등의 이차적인 문제로 인해 부정출혈이 나타나는 경우도 매우 빈번하기 때문입니다.

슬라이드의 우측 내용은 출혈 기전과 관련된 요소들을 나열한 것입니다.
일단 신생혈관의 형성이 활발하게 이뤄지고, 연동운동의 변화가 나타나기 때문에
주변혈관의 수축과정이 방해될 수 있죠.
또 종괴나 자궁근층이 커짐에 따라 내막표면도 더 넓어지게 되면서 출혈량도 많아질 수밖에 없습니다. 지혈기전의 장애 역시 출혈을 심화시키고,
에스트로겐의 영향으로 인한 과다한 내막증식 역시 출혈과다의 요인이 될 수 있습니다.

# 4. 출혈을 중심으로 이루어진 부인과 주요 질환의 비교

출혈을 중심으로 대표적인 부인과 질환의 양상을 비교해보도록 하겠습니다.

우선 자궁내막증식증입니다.
자궁내막증식의 출혈패턴은 과다월경과 부정기월경이 결합된 형태입니다.
비정상적인 출혈도 많이 생기고 월경량 자체도 늘어나게 되죠.
그렇기 때문에 빈혈 증상이 병행되는 경우가 많습니다.
당연히 임신에도 영향을 끼치며, 폐경이나 조기폐경과 연관되어
안면홍조 등의 증상이 나타날 수 있고, 성교통도 생길 수 있습니다.

초음파상 ET(Endometrial Thickness)가 12㎜ 이상인 경우 자궁내막증식증을 의심하게 되는데,
자궁내막증식증이 의심될 경우 내막생검을 통해 조직의 변화를 살펴보게 됩니다.
주로 폐경 전후에 많이 생기기 때문에 여기 나타난 12㎜라는 기준은
그 시기를 감안한 것이라고 생각하시면 됩니다.

대부분은 소파수술을 합니다만 사실 큰 의미는 없습니다.
내막이 과도하게 증식되었다고 해서 그것을 일시적으로 긁어내봤자
원인인자가 해결되지 않는 한다시 반복해서 증식이 이뤄집니다.
소파수술만 대여섯 번씩 하시는 분들도 계시지만,
결국 그것으로는 해결이 안 되니까 다른 방법을 찾게 되죠.

자궁내막증에서는 당연히 월경과다가 생길 수 있고
7일 이상 지속되는 생리, 또 생리주기가 짧아지는 양상이 나타날 수 있습니다.
그 외의 대표적인 증상으로는 만성 골반통, 월경통, 성교통을 들 수 있고,
자궁내막증 역시 임신에 영향을 끼칩니다.
복강경을 통해 검진하는 방법이 가장 정확하지만,
초음파를 통해서도 어느 정도 확인이 가능하긴 합니다.
그런데 내막종처럼 자궁내막증이 하나의 덩어리를 형성했을 때나
초음파로 확인할 수 있기 때문에 대부분의 경우에서는 증상을 통해 자궁내막증을 의심하는 수준입니다. 증상이 너무 심한 경우에는 어쩔 수 없이 진단적 복강경 검사를 시행할 수 있습니다.

자궁선근증에서 역시 과다월경과 성교시출혈, 월경간출혈이 나타날 수 있습니다.
그리고 당연히 월경통과 성교통이 나타날 수 있고요.
초음파를 통해 비교적 쉽게 자궁선근증을 확인할 수 있으니 뒤에 자세히 보도록 하겠습니다.

골반염증성질환에서는 월경간출혈, 성교후출혈이 생길 수 있고,
특히 염증으로 인한 것이기 때문에 질강의 분비물에 심한 냄새가 날 수 있겠죠.
골반 쪽에 생기기 때문에 당연히 골반통이 있겠고 염증이 심한 경우는 발열까지 동반될 수 있습니다.
다만 만성염증으로 진행되는 경우에는 발열까지 발생하는 경우는 드물죠.폴립의 경우에도 출혈량이 많아질 수 있고 과다월경이나 성교후출혈, 폐경후출혈 등이 나타나는데,
특히 폐경기 전후에 출혈이 나타나는 경우는 용종이 원인인 경우가 많습니다.마지막은 암과 관련된 내용인데, 폐경후출혈이 생기게 되면 일단 내막암을 의심해봐야 합니다.
보통 폐경후출혈의 10% 정도가 암으로 진단됩니다.
자궁내막증식증도 같은 정도의 비율로 진단되는데 증상은 비슷해서 출혈이 심할 수 있고,
성교시출혈이나 월경간출혈이 나타날 수 있으며, 골반통이 흔하게 나타납니다.

자궁내막암의 위험인자에는 40대 이상의 고령, 비만한 경우, 출산력이 없는 경우,
호르몬제를 복용하고 있는 경우, 당뇨병이나 가족력이 있는 경우가 있습니다.

Endometrial hyperplasia	Age : Post/perimenopausal > RF : unopposed estrogen Bleeding pattern : Menometrorrhagia Ass. Symptoms : - symptomatic anemia - infertility mood swings, hot flushes, dyspareunia	Stigmata of chronic anovulation(hirsutism, acne, acanthosis, obesity, wt>90kg)	ONLY IF GOT RISK FACTORS !!!TVS/TASIf ET>12 -> Endometrial biopsy/ D&C
Endometriosis	Age : reproductive age Bleeding pattern : menorrhagia, usually lasts more than 7 days short interval Ass. Symps : - dysmenorrhoea - chronic pelvic pain, - dyspareunia - difficulty conceiving	wide spectrum, depends menstruating/not abdominal tendernessSpeculum : red, hypertrophic lesions, bleeding on contact seen at post. fornix	Inv : laparoscopic, TVUS
Adenomyosis	Age : 40 and 50 years old, parous/prior uterine surgery Bleeding pattern : menorrhagia , postcoital, intermenstrual*ass. Symp. : dysmenorrhea, dyspareunia	The uterus is enlarged and boggy Tenderness *mass(adenomyoma)	Inv : TAS/TVS(diffuse thickening within wall), MRI, hysteroscopic/laparoscopic biopsy
Pelvic inflammatory disease (endometritis)	Age : any age Bleeding pattern : excessive, intermenstrual and postcoital bleeding *Ass. Symps : foul smelling vaginal discharge, pelvic pain and fever	ferbrile, rigor abdominal tenderness	Inv : FBC, ESR gram stain, cultures from cervix, endometrial biopsy CT scan if do not respond to AB therapy for 48-72 hours
Endometrial polyps	Age : rare <20, peaks at 5th decade, decrease post menopausal Bleeding pattern : excessive, metrorrhagia, post coital, postmenopausal	endometrial polyps that protrude through the cervix on VE enlarged uterus	Inv : TVUS -> /Transvaginalsono hysterography/ hysteroscopyBiopsy -> +/- D&C
Endometrial carcinoma	Age : >40/postmenopausal 10% of women with postmenopausal bleeding will be diagnosed with endometrial cancer and an equal number with hyperplasia Bleeding pattern: excessive, postcoital, intermenstrual bleed *Ass. Symp : pelvic pain	uterus will be enlarged or softened and masses may be detected Pevic examination : cervix may be involved with cancer(StageⅡ), and the vagina(Stage Ⅲ) Rectal examination Enlarged lymph nodes in the neck and groin. Enlarged liver, abdominal mass or excessive abdominal fluid(ascites). Vaginal discharge(thin/clear) *Stigmata of chronic anovulation(hirsutism, acne, acanthosis, obesity, wt>90kg)	ONLY IF GOT RISK FACTORS !!!TVS/TASIf ET>12 -> Endometrial biopsy/ D&C RF: Age > 40 Obese Nulliparous Hormone Therapy(HRT) Diabetes Family history