폐경기 여성의 자궁내막증식증 소견 [대전 자궁내막증식증 유앤그린여성한의원]

2. 폐경 후 여성의 초음파 진단

폐경 후 질 출혈이 있을 경우,
암종의 존재여부를 확인하기 위해 신속하고 효율적인 평가가 필요한데요,
폐경 후에는 내막 두께가 얇아지기 때문에,
생검으로 충분한 양의 표본 채취를 하지 못하는 경우도 많습니다.
2005년 한 연구에서는, 자궁내막두께(ET)<5㎜인 여성의 82%만이 생검이 가능했고,
그 중 27%에서만 진단에 적합한 표본을 얻었다고 보고하였고,
또 다른 연구에서는 생검으로 표본을 실패하는 비율이 0-54%라고 보고하기도 했습니다.
때문에 경질초음파 검사는 내막 채취를 시행하였으나,
진단을 위한 조직 채취가 불충분했던 여성들의 검사에 유용할 수 있습니다.

폐경 후 질 출혈이 있는 여성에게 경질초음파는 첫 번째 진단적 접근법으로,
자궁내막 표본 채취의 합리적인 대안입니다.
질초음파 검사는 자궁내막의 불규칙함 또는 비정상적인 이중층 내막 두께 측정을 통해
내막 생검의 필요 유무를 판단하는데 도움을 줄 수 있습니다.
질초음파는 폐경 전보다는 폐경 후 여성의 진단에 좀 더 유용한 편입니다.

2002년 한 체계적 문헌고찰에서는 자궁내막암을 배제하기 위한 컷오프 값으로 4㎜를 제안하였으며,
내막두께가 이보다 얇을 경우 암이 있을 확률이 1% 미만임을 보고하였습니다.
또 다른 몇몇 연구들에서는 5㎜ 이하의 두께를 정상으로 보아야 한다고 제안하기도 하였습니다.

2009년 ACOG 가이드라인에서는
‘출혈이 있는 폐경 후 여성은 ET≤4㎜를 정상 기준으로 제시하였으며이 경우에는
생검이 추가적으로 필요치 않다.’ 라고 권고하고 있습니다.
(무증상의 폐경 후 여성은 4mm를 초과하더라도, 추가적 검사가 꼭 필요치는 않음)

이후 2010년 한 체계적 문헌고찰/메타분석에서는
13건의 연구(2,896명)를 대상으로 데이터를 분석하여,
컷오프 값을 기존의 일반적으로 통용되는 4-5㎜가 아닌 3㎜로 제안하기도 하였습니다.
다만, 포함된 연구들의 방법론적 한계가 불분명하고,
기록/출판/가용성 편향의 한계가 있다는 지적이 있기도 했습니다.

▲ 그림. 2018년 ACOG 가이드라인에 포함된 ET 컷오프 값에 관한 연구들

▲ 그림. 각기 다른 컷오프 값을 적용했을 시 자궁내막암을 놓치는 확률

2-1. 출혈이 없는 폐경기 여성

반면, 여성호르몬대체요법(HRT)을 받고 있거나,
타목시펜을 복용하는 여성의 경우에는 컷오프 값이 더 커져야 한다고 제안하는 연구도 있었습니다.
출혈이 없는 폐경기 여성을 대상으로 한 연구는 적은 편으로,
2001년 AJOG에 출판된 한 연구에서는,
1,750명의 출혈이 없는 폐경기 여성을 대상으로 조사해본 결과,
ET≤6㎜일 경우 악성을 배제하는데 99.94%의 음성 예측도를 보였으며,
복합성 자궁내막증식증을 배제하는 데에는 99.77%의 음성 예측도를 보인다고 제시한 바 있습니다.

한 다기관 후향적 연구에서는 1,152명의 무증상 폐경 후 여성에게서
초음파자궁조영술로 폴립을 진단, 이를 제거한 후 조직학적 검사를 했을 때,
한 건의 stage1 / grade1 자궁내막암이 보고되었으며,
모든 종류의 암 발생률은 무증상 여성의 288명 중 1명이었다고 보고하였습니다.

2018년 ACOG 가이드라인의 권고사항도 함께 살펴보겠습니다.

∎ ACOG(2018) 가이드라인 : 폐경기 출혈이 있는 여성의 자궁내막 평가에 있어 경질초음파의 역할

▸ 폐경 후 출혈이 있을 경우, 자궁내막암이나 EIN을 배제 또는 진단하기 위한 신속하고 효과적인 임상적 평가가 필요합니다.
▸ 경질초음파는 폐경 후 출혈에 대한 첫 번째 평가 수단으로 적절합니다. 초음파 상 ET≤4㎜일 경우, 자궁내막암의 음성 예측도는 99% 이상입니다.
▸ 경질초음파는 폐경 후 여성에게서 첫 출혈이 있을 때, 첫 번째 평가수단으로 내막 표본 채취의 합리적인 대안입니다.
▸ 경질초음파는 자궁내막 표본 채취를 시행했지만, 진단을 내리기에 조직 양이 부족한 여성들에게 유용한 수단입니다.
▸ 폐경 후 출혈이 있는 여성에게서 경질초음파 상 내막의 두께가 두껍거나,

3. 자궁내막증식증의 초음파 소견

자궁내막증식증은 초음파상 불균질하게 두꺼워진 내막의 에코를 보입니다.
자궁내막증식증은 대부분의 내막을 침범할 수도 있고,
또는 국소적이거나 결절성으로 나타날 수도 있습니다.
기본적으로는 자궁내막의 두께 및 자궁근층과 내막 경계부의 선(lining)이
정상적인 형태를 보이는지 관찰합니다.
초음파상 내막의 질감(texture)이나 국소적인 울퉁불퉁함(irregularity)은 중요한 소견입니다.
초음파 검사 시 자궁내막 전체를 평가하는 것이 중요한데요.
만약 내막의 일부가 근종, 폴립, 선근증, 경계부의 불분명함 등으로 판단이 어려울 때에는
식염수 주입 초음파자궁조영술을 시행할 수도 있습니다.
내막의 음영이나 도플러상 혈류 흐름은 내막 질환을 감지하는 중요한 요소입니다.

타목시펜은 내막의 폴립, 증식증, 암 위험 증가와 관련이 있습니다.
또한 타목시펜을 복용하는 환자의 경우는 내막과 근층의 경계를 구분하기가
매우 어려워 내막 두께가 과대평가되기도 합니다.