자궁내막증식증의 서양의학적 치료 [대전 자궁내막증식증 유앤그린여성한의원]

By 대전본원

# 16. 자궁내막증식증의 치료

그렇다면 치료는 어떤 식으로 이루어지는지 살펴보겠습니다.

위의 flow chart는 RCOG(2016)을 토대로 만들어진 것입니다.

가장 먼저, 표본 채취와 조직검사를 통해 이형성의 유무를 평가하게 됩니다.

이형성이 없는 증식증의 경우에는,

추가적인 위험인자들을 고려하면서 약물치료(경구용 프로게스테론, 미레나)를 시행하면서,

6개월 단위의 내막 생검을 통해 퇴행이 이루어지는지, 지속적으로 증식증이 존재하는지,

암으로 진행되는지에 대한 내막의 감시가 이루어집니다.

이형성이 있는 증식증(=EIN)으로 진단된 경우에는

자궁적출술±양측난소절제술이 첫 번째 치료로 권고되며,

임신 계획이 있거나 수술 금기증인 경우에는

약물치료를 시행하며 3개월 단위로 생검을 통한 내막 생검이 이루어진다는 내용입니다.

# 17. 자궁내막증식증의 서양의학적 치료

양방에서는 자궁내막증식증을 어떻게 치료하고 있을까요?

여기서는 RCOG(2016) 가이드라인을 중심으로

① 이형성이 없는 자궁내막증식증, ② 이형성이 있는 자궁내막증식증,

③ 자궁내막증식증과 임신, HRT, 유방암 보조치료,

④ 그 외 치료로 나누어 살펴보도록 하겠습니다.

∎ RCOG(2016) 가이드라인

1. 이형성이 없는 자궁내막증식증

- 이형성이 없는 자궁내막증식증의 첫 번째 관리는 무엇이 되어야 합니까?

▸ 이형성이 없는 자궁내막증식증의 5% 미만에서 향후 20년간 자궁내막암으로 진행될 수 있으며,

또한 대부분의 이형성이 없는 자궁내막증식증은 자발적 퇴화가 일어나며 치유될 수 있다는 점을 환자에게 알려주어야 합니다.

[권고등급 : B]

▸ 자발적 퇴화가 일어나는지 내막 생검을 f/u 하면서 관찰요법만 시행하는 방법도 고려될 수 있습니다.

특히, 알려져 있는 위험요인이 없을 경우 더욱 그렇습니다. 단, 프로게스테론 치료가 관찰요법에 비해 더 높은 퇴화율을 보인다는 사실을 환자에게 알려주어야 합니다.

[권고등급 : C]

- 이형성이 없는 자궁내막증식증의 첫 번째 약물치료는 무엇입니까?

▸ 지속적인 경구용 프로게스테론 복용 또는 미레나 삽입(자궁내피임장치: LNG-IUS)은 이형성이 없는 자궁내막증식증의 퇴화에 효과적입니다.

[권고등급 : A]

▸ 미레나(LNG-IUS)는 경구용 프로게스테론제제에 비해 질병 퇴화율은 더 높고, 부작용은 더 적기 때문에, first choice가 되어야 합니다.

[권고등급 : A]

▸ 자궁내피임장치를 거부하는 여성은, 프로게스테론 제제(medroxyprogesterone 10-20mg/day 또는 norethisterone 10–15mg/day)를 지속적으로 투여해야 합니다.

[권고등급 : B]

▸ 주기적(Cyclical) 프로게스테론 치료는 지속적인 경구용 프로게스테론 투여나 자궁내피임장치와 비교해서 이형성이 없는 자궁내막증식증의 퇴화에 덜 효과적이므로 사용되지 않아야 합니다.

[권고등급 : A]

- 이형성이 없는 자궁내막증식증의 치료기간과 추적관찰은 어떻게 됩니까?

▸ 이형성이 없는 내막증식증의 조직학적 퇴화를 유발하기 위해서는 최소 6개월간의 경구용 프로게스테론 투여나, 자궁내피임장치를 해야 합니다.

[권고등급 : B]

▸ 큰 부작용이 없고, 임신 계획이 없는 여성은 자궁내피임장치가 재발의 위험을 줄여주기 때문에,

(특히 비정상 자궁출혈 증상을 완화시켜주는 경우) 최대 5년까지 자궁내 피임장치를 지속할 것을 권장합니다.

[권고등급 : GPP]

▸ 이형성이 없는 자궁내막증식증의 진단 후 감시에는, 외래로 내막 생검이 권장됩니다.

[권고등급 : C]

▸ 자궁내막감시는 최소 6개월 간격으로 시행되어야 하지만, 스케쥴은 환자의 임상 상태 변화에 따라, 개별화되어야 합니다.

관리가 종결되기 위해서는 최소한 6개월 단위의 연이은 2번의 생검에서 음성 결과가 나와야 합니다.

[권고등급 : D]

▸ BMI가 35 이상이거나, 경구용 프로게스테론 제제를 투여받은, 재발의 위험이 높은 여성의 경우에는 6개월마다 자궁내막 생검이 권고됩니다.

[권고등급 : D]

- 이형성이 없는 자궁내막증식증 여성에게 수술적 치료가 필요한 경우는 언제입니까?

▸ 프로게스테론 제제 치료는 대다수의 여성에게서 조직학적 증상의 완화를 기대할 수 있고,

수술 이환률을 줄여주기 때문에, 자궁적출술은 이형성이 없는 내막증식증에서 첫 번째 치료로 고려되어선 안 됩니다.

[권고등급 : C]

▸ 자궁적출술은 향후 임신을 희망하지 않으면서,

1) 추적관찰 동안 이형성이 있는 증식증으로 진행되거나,

2) 12개월의 치료에도 조직학적 퇴화가 일어나지 않거나,

3) 프로게스테론 치료가 종료된 후 내막증식증이 재발하거나,

4) 지속적인 질 출혈이 있거나,

5) 여성이 내막 감시나 약물치료를 거부하는 경우에 적응증이 될 수 있습니다.

[권고등급 : C]

1. 자연경과

두 개의 코호트 연구와 하나의 케이스대조군 연구에서

이형성이 없는 자궁내막증식증의 암으로의 진행 위험 자연경과에 대해 기술하고 있는데요,

2010년의 KPNW 데이터베이스를 통해 7,947명을 대상으로 20년의 추적관찰을 시행한 연구에서는,

이형성이 없는 자궁내막증식증의 누적 암발생 위험은 5% 미만이었다고 말합니다.

(이형성이 있을 경우는 28%)

평균 추적관찰 기간이 13.4년이었던, 오래전 1985년 연구에서는 암 진행률이 단순형 1%(1/93명),

복합형 3%(1/29명)이었다고 보고하였습니다.

하지만 앞서 설명 드렸듯이 이 연구는 여러 가지 한계를 가지고 있습니다.

자발적 퇴화는 이형성이 없는 자궁내막증식증에서 흔히 발생합니다.

2건의 코호트 연구에서, 자궁내막증식증으로 진단 받은 여성을 치료 없이 경과관찰 해 보았는데요.

첫 번째 다기관 전향적 연구에서는 단순형 증식증 35명과 복합형 증식증 4명을

치료 없이 24주간 추적관찰 해 보았습니다.

그 결과, 퇴화율은 단순형에서는 퇴화율은 74%,

그대로 남아있는 경우가 14%, 이형성이 있는 증식증으로 진행된 경우가 9%였습니다.

또 복합형 증식증의 경우에는 75%에서 퇴행이 이루어졌지만,

복합형 이형성증이 있는 증식증의 경우에는 병변의 퇴행이 나타나지 않았습니다.

두 번째 후향적 코호트 연구에서는

93명의 단순형 증식증과 24명의 복합형 증식증을 12년간 치료하지 않고 경과관찰 해 본 것인데요,

단순형에서는 81%에서 퇴화가, 복합형에서는 79%의 퇴화가 관찰되었습니다.

프로게스테론 치료는 경과관찰만 시행한 것에 비해 더 높은 퇴화율을 보이며(89-96% vs 74.2-81%),

암으로의 진행 위험이나 자궁적출술의 필요성을 감소시켜주는 것으로 보고됩니다.

하지만, 이런 추정치는 작은 관찰연구들에 기반하고 있고,

연구들 간에 추적관찰의 기간에도 차이가 크다는 한계가 있습니다.

2. 치료(프로게스테론 제제(경구용, 자궁내피임장치), 자궁적출술)

제어 받지 못한 에스트로겐에 의한 증식을 프로게스테론이 조절해 줄 수 있기 때문에,

자궁내막증식증의 치료에는 프로게스테론이 사용됩니다.

2010년의 한 체계적 문헌고찰에서는 경구용 프로게스테론 제제에 비해

자궁내 프로게스테론 분비장치(LNG-IUS)가 치료에 더 효과적이라는 보고가 있었습니다.

자궁내피임장치는 호르몬의 전신 흡수를 최소화할 수 있기 때문에 경구용에 비해 부작용이 더 적으며,

자궁내막 레벨에서는 경구용에 비해 levonorgestrel 농도가 더 높다는 장점이 있습니다.

자궁내피임장치와 경구용 프로게스테론 제제를 비교한 연구로는

총 7개의 RCT (766명의 여성)가 있으며, 편향의 위험은 중등도였습니다.

이들을 분석한 메타분석에서는

3개월, 6개월, 12개월, 24개월 후 퇴화율이 자궁내피임장치 군에서 더 높았으며,

추적관찰에서도 자궁적출술이 필요한 경우가 자궁내피임장치 군에서 더 적었다고 보고하였습니다.

두 그룹 간에 불규칙한 질 출혈의 빈도에는 차이가 없었습니다.

경구용 프로게스테론 치료의 경우에는,

무작위 시험에서 6개월간의 치료가 3개월보다 효과적이었다는 증거가 있지만,

더 긴 치료기간에 대한 비교 자료는 없습니다.

즉, 질병 완화의 유지를 위해

6개월 이상의 장기간 프로게스테론 치료경과를 보고하는 연구는 없다는 것입니다.

일반적으로는 3-6개월간의 치료 후, 경구용 프로게스테론 투여는 중단되는데,

이는 잠재적인 부작용에 대한 염려 때문입니다.

안전성과 효능에 대한 데이터가 없기 때문에

장기적인 경구 투여는 권장되지 않는다고 알고 계시면 되겠습니다.

자궁내막증식증을 12개월간 치료했음에도 불구하고, 퇴행이 이루어지지 않고 유지된다면,

기저에 암이 있을 위험이 높고, 퇴행이 이루어질 가능성은 낮기 때문에 자궁적출술 등이 권장됩니다.

관찰연구에 따르면,BMI>35 또는 경구용 프로게스테론 치료는

재발의 위험이 높기 때문에, 장기간의 추적관찰이 필요하다고 합니다.

매년 내막 생검이 이런 고위험군 여성에게 고려될 수 있지만,

추적관찰 일정은 개별화되어야 하겠습니다.

여기에는 암 발생 위험, 의료 합병증, 비정상 출혈의 유무, 치료의 반응,

순응도, 환자의 요구사항 등이 반영되어야 합니다.

∎ RCOG(2016) 가이드라인

2. 이형성이 있는 자궁내막증식증

- 이형성이 있는 증식증의 첫 번째 관리는 무엇이 되어야 합니까?

▸ 이형성이 있는 자궁내막증식증을 가진 여성은, 기저에 악성이 있거나 악성으로 진행될 위험이 있기 때문에, 자궁적출술을 받아야 합니다.

[권고등급 : B]

▸ 자궁내막절제술(endometrial ablation)은 완전하고 영구적인 자궁내막층 파괴가 있을 수 있고,

자궁내유착으로 인해 조직학적 감시를 불가능하게 만들 수 있으므로, 권장되지 않습니다.

[권고등급 : C]

- 가임력 보존을 원하거나, 수술을 하기 적합하지 않은 이형성이 있는 자궁내막증식증은 어떻게 관리되어야 합니까?

▸ 첫 번째 치료로는 자궁내피임장치가 권장되며, 두 번째 최선의 대안은 경구용 프로게스테론 제제입니다.

[권고등급 : B]

▸ 더 이상 임신 계획이 없다면, 높은 재발을 고려하여, 자궁적출술이 제공되어야 합니다.

[권고등급 : B]

- 이형성이 있는 증식증 여성이 자궁적출술을 받지 않은 경우 추적관찰은 어떻게 이루어져야 합니까?

▸ 내막 감시에는 내막 생검이 루틴하게 포함되어야 합니다.

검사 일정은 개별화되어야 하고, 여성의 임상 상태에 맞춰 변화되어야 합니다.

2회 연속 생검에서 음성 결과가 나올 때까지, 매 3개월마다 생검을 시행해야 합니다.

[권고등급 : D]

자궁내막암으로 발전할 위험은 이형성이 있는 자궁내막증식증에서 가장 높습니다.

7,947명을 대상으로 한 케이스대조군 연구에서는,

이형성이 있는 자궁내막증식증으로 진단된 여성은 4년 이내에 암으로 진행될 위험이 8%였으며,

9년 내에는 12.4%, 19년 후에는 27.5%로 증가한다고 보고하였습니다.

또한, 생검으로 이형성이 있는 자궁내막증식증으로 진단된 여성 중,

자궁적출술 후 조직검사 결과 최대 43%에서 공존 암종이 존재하더라는 연구가 있습니다.

이형성이 있는 자궁내막증식증은 공존 암종이 있거나, 악성으로 진행될 위험이 있기 때문에,

총자궁적출술이 권고됩니다. 한편, 이형성이 있는 자궁내막증식증 여성이 가임력 보존을 원할 경우에,

수술과 약물 관리 중 어떤 방법이 더 좋을 것인가에 대한 비교 연구는 아직 확인된 바가 없습니다.

∎ RCOG(2016) 가이드라인

3. 자궁내막증식증과 임신

- 임신을 희망하는 자궁내막증식증은 어떻게 관리되어야 합니까?

▸ 임신을 시도하기 전 적어도 1번의 내막 표본 채취에서 질병의 퇴화를 보여야 합니다.

[권고등급 : GPP]

▸ 보조생식술은 자연임신 시도와 비교해서, 출산률이 더 높고, 재발률은 더 낮으므로 이를 고려해볼 수도 있습니다.

[권고등급 : C]

▸ 보조생식술 시행에 앞서 내막증식증의 퇴화가 이루어져야 하는데, 이는 높은 착상률, 임상적 임신률과 관련이 있기 때문입니다.

[권고등급 : B]

4. 자궁내막증식증과 HRT(호르몬대체요법)

▸ 자궁내막증식증이 있는 여성에게는 전신적 에스트로겐 단독 HRT만 사용되어서는 안 됩니다.

[권고등급 : A]

▸ 자궁내막증이 있는 여성이 HRT를 계속하길 희망한다면, 자궁내피임장치를 사용하거나,

지속적인 조합된 HRT(에스트로겐 + 프로게스테론)를 사용할 것을 권고해주어야 합니다.

후속 관리는 이 가이드라인의 이전 섹션에서 기술한 대로 이루어져야 합니다.

[권고등급 : B]

5. 자궁내막증식증과 유방암에 대한 보조 치료

- 유방암 보조치료 중 자궁내막증식증의 위험 증가에는 어떤 것이 있습니까?

▸ 타목시펜을 복용 중인 여성에게는 자궁내막증식증 및 암 발생 위험이 증가한다는 사실을 알려주어야 합니다.

그리고 비정상적인 출혈 또는 분비물이 있을 경우엔 즉시 의사에게 보고하도록 일러주어야 합니다.

[권고등급 : D]

- 타목시펜 치료를 받는 여성들은 예방적 프로게스테론 치료를 받아야 합니까?

▸ 자궁내피임장치가 타목시펜 치료를 받는 여성의 폴립의 형성을 예방하고,

자궁내막증식증 발생률을 줄여준다는 증거가 있습니다.

하지만, 자궁내피임장치가 유방암의 재발 위험에 미치는 영향은 아직 불분명하기 때문에 루틴한 사용은 권장할 수 없습니다.

[권고등급 : A]

3. 그 외의 치료

자궁내막증식증 치료에 있어 프로게스테론 제제 이외에는 어떤 것들이 도움이 될까요?

프로게스테론 제제가 자궁내막증식증의 퇴화율을 높여주고,

암으로의 진행이나 자궁적출술의 위험을 감소시켜준다는 보고들이 있지만,

한편으로 최대 84%까지 부작용이 보고고 있습니다.

자궁내피임장치의 경우에는 경구용 제제에 비해 치료효과는 더 뛰어나지만,

침습적인 시술이라 모든 여성에게 시행하기 어려움이 있고

약 82%에서 불규칙한 질 출혈과 관련이 있다고도 합니다.

하지만 현재까지 프로게스테론의 대안이 될 만한 약물은 뚜렷이 보이지 않습니다.

자궁내막증식증이나 자궁내막암의 발병률이 증가하는 데에는

비만율이 높아지는 데에도 부분적 원인이 있는데요,

그와 관련하여 메트포민이 자궁내막증식증을 치료하는 데 효과가 있다는 몇 건의 보고가 있었습니다.

하지만 메트포민의 효과와 안전성 여부는 아직 불확실합니다.

2017년 코크란 리뷰에서는 이러한 이유로

그간의 인간을 대상으로 한 자궁내막증식증 연구들을 리뷰해 보았는데요,

다만, 총 3건의 RCT(77명의 여성) 밖에 없었고,

매우 높은 편향의 위험과(부실한 기록, 연구 디자인의 한계 등) 불명확함으로 인해

증거의 질은 매우 낮았습니다.

메트포민 vs megestrol acetate(합성 프로게스틴)를 비교해본 결과,

결론 내리기에 근거가 불충분했습니다.

메트포민 + megestrol acetate vs megestrol acetate로 비교해보았을 때,

역시 결론을 내리기에는 근거가 불충분했습니다.

즉, ‘현재까지 메트포민 단독이나 프로게스틴 제제와의 복합치료가

도움이 된다고 하기에는 근거가 없다.’라고 이해하시면 되겠습니다.

오늘보다 더 건강하고
아름다운 당신의내일을
이야기합니다.

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