자궁내막증(종) 수술은 최후의 선택일까요? 중요한 치료과정 중의 하나일까요? [대전 유앤그린여성한의원]

자궁내막증에 따른 통증과 난임은 여성의 삶의 질을 장기적으로 저하시킵니다.
길고   고질적인 문제를 해결하기 위해 수많은 노력과 시도를 거듭하며,
그 만큼의 좌절과 실패를 경험한 여성들은 보다 단도직입적인 방법 - 수술에 대해 고민하게 되지요.

결혼과 출산 문제만 아니라면 심지어 자궁을 드러내고 싶을 심정이라는 고통을 토로하는 여성들에게
수술은 몸과 마음은 물론 일상까지 옭아매는 자궁내막증의 뿌리를 걷어내는 확실한 방법으로 여겨질 수 있습니다.
더구나 수많은 노력과 시도 끝에 남은 선택이니만큼 '유일한' '최선' '최후'라는 기대를 담지 않을 수 없겠지요.

그러나 치료법이 없는 병에 처방만 수백가지라는 말이 있듯,
자궁내막증을 치료하는 다양한 접근이 꾸준히 발전하고 있지만
서양의학이든, 한의학이든 완치나 근본적인 해결을 담보하는 방법은 미비한 실정입니다.

즉, 수술도 근본적인 답을 주지 못한다는 점에 예외는 아니라는 이야기지요.

앞으로 이어지는 몇회의 포스트를 통해 통증과 난임을 해결하기 위해 결정한 수술적 치료가
여성의 기대에 미치지 못하거나, 예기치 않은 어려움을 더하게 만드는 문제점에 대해 이야기 나누어보려 합니다.

저희가 이 주제를 풀어나가는 목적은
자궁내막증의 수술적 치료가 가진 독보적 가치와 중요성을 폄하하거나,
극심한 고통과 절망감을 타개하고픈 여성들의 희망을 무산시키는 논지가 결코 아니라는 점을 미리 당부드립니다.

수술의 절대적 적응증은 엄격하게 지켜져야하며
각종 보존적 치료에 응하지 않는 자궁내막증에 대한 수술적 치료가 여성건강 증진에 기여한 공헌은 결코 작지 않습니다.

다만 치료과정 전반에 관한 충분한 정보 수용여부, 치료에 대한 기대와 결과의 차이,
수술 이후의 관리에 대한 주체적 인식과 동기부여 등 여성이 스스로 확신을 갖고 최선의 선택을 이루어내시는데
도움을 드리는, 보다 많은 이야기를 함께 풀어나가고 고민하는 자리를 나누고픈 마음으로 글을 이어나가고자 합니다.

주제는 자궁내막증의 통증과 난임을 해결하기 위한 치료에 관한 이야기를 양분하여 진행할 예정이며,
이번 포스트는 통증에 포커스를 맞추어 풀어나가겠습니다.

자궁내막증의 수술적 치료가 필요한 경우는 다음과 같습니다.

• 삶의 질을 떨어뜨리는 극심한 통증
  각종 보존적 치료에 반응하지 않는 생리통, 골반통 등
• 해부학적 장해가 우려되는 상황
  골반강 장기의 염전, 거대한 자궁내막종, 장이나 방광 기능 장애 등
• 응급상황
  자궁내막종 염전이나 파열, 장폐색이나 요료계폐색 등

요약하자면 중증의 통증, 인접장기의 기능저하, 응급상황으로 나눌 수 있겠습니다.

현재 자궁내막증 병소 절제의 가장 보편적인 방식인 복강경 수술은 최소한의 절개로 단시간에 진행되는 까닭에
회복도 빠르고 일정기간 효과만족도도 높습니다.
복강경으로 확인되는 난소와 인접장기들에 산재한 병변들을 절제하고,
만성 염증의 결과로 발생한 유착을 제거함으로써 통증 및 기능장애를 유발할 수 있는 물리적,
화학적 요인을 최대한 없애는것을 목표로 합니다.

이미지출처 : https://www.askdoctork.com/does-endometriosis-affect-fertility-201302214368

복막과 난소에 자리잡은 자궁내막병변
붉은색의 자궁내막병소와 심한 유착, 부분적인 허혈상태를 보이는 복막 (A)
붉은 색과 흑청색 병소, 난소에 이어지는 유착병변을 형성한 복막(B)
넓은 유착 병변으로 인해 정상적인 골반강의 해부학적 구조가 뒤틀린 상태 (C)
자궁후방에 치우쳐 자리잡은채 난소에 뻗쳐 자라난 자궁내막종 (D)

그야말로 단도직입적이고 보이는대로 없애는 (see and treat) 방식이기에 수술 후 단기만족도는 매우 높습니다.

통증과 난임을 주소로한 질-직장부위 자궁내막증을 겪는 여성 105명을 대상으로
환자의 의사결정에 따른 기대요법과 수술적치료를 진행한 다음, 2년간 예후를 조사한 연구
월경곤란증(좌상), 성교통(우상), 생리기간외에 유지되는 통증(좌하), 배변통(우하)의 추이를
조사한 결과, 기대요법집단(실선)은 수술집단(점선)에 비해 현저히 자궁내막증에 관련한 통증 유병율이 증가되었습니다.

그러나 위의 결과가 시사하는 점을 좀더 자세하게 살펴보면,
수술적 치료로 자궁내막증의 주요증상 개선이 유지되는 기간이나 확률이 우리의 기대와 다르다는 사실도 알 수 있습니다.
비록 월경곤란증이나 성교통에서 눈에 띄는 단기효과를 확인할 수 있었지만
시간이 경과할 수록 각종 증상을 재차 경험하는 여성의 비율이 꾸준히 늘어나는 흐름을 확인할 수 있고,
특히 월경곤란증의 재발은 60%에 가깝다는 점을 주목할만합니다.

이러한 경향은 자궁내막증 수술에 관한 후향적 연구들을 통해 비슷한 맥락으로 재확인 되고 있습니다.
주요 종설들에 따르면 자궁내막증이 증상이나 병소가 재차 확인되는 비율은 12개월 이내에 10~55% 내로 보고되었고,
이후 매년 10% 가량 늘어나는 추세를 확인할 수 있었습니다.
수술의 세부적인 기법 차이는 큰 영향을 주는 변수가 되지는 않았고,
시간이 경과될 수록 꾸준히 재발이 늘어나는 추세를 보였습니다.
심지어 자궁을 적출한 경우에도 (난소가 유지되는 한) 내막증의 재수술을 겪는 여성의 비율이 의미있게 확인되었습니다.

자궁내막증 수술 방식과 시간경과에 따른 재수술비율의 추이
복강경 상 주요 병소제거를 시행한 보존적 수술 여성들의 경우 (실선)
7년의 시간 흐름동안 점진적으로 재수술 비율이 늘어나는 것을 알 수 있고,
비록 계단식의 둔탁한 변화이지만 난소를 유지한 자궁적출술을 시행했던 그룹(가는 점선)에서도
재수술을 경험하는 비율이 꾸준히 증가하는 것을 확인할 수 있습니다.
*난소를 포함한 자궁적출술 시행그룹 : 굵은 점선

자궁적출술(난소 유지) 후에도 지속되는 통증으로 복강경을 재차 시행한 결과.
좌측 요관을 따라 복막에 자리잡은 자궁내막증 병소(화살표)를 확인할 수 있었습니다.

이러한 증상의 재발과 재수술 비율은 자궁내막증 수술의 전문성을 인정받은 의료진들의 수술성과 추이에서도
일정하게 확인된다는 점(물론 수술결과 만족도에서는 차이가 존재합니다)에서
집도의의 기술적 정교함이나 완성도의 차이가 중대한 변수가 되는 것은 아님을 알 수 있습니다.

이 글을 통해 수술 결과의 장기적 추이를 새롭게 아시고 놀라워 하시는 분들도 계시겠지만,
수술을 결정하는 시점에서 이미 주치의를 통해 충분히 설명을 들으셔서 익숙한 분들이 많으실 겁니다.
보존적 수술을 계획하는 면담에서 재발의 가능성과 향후 자궁적출술의 가능성까지 언급되는 경우가 대부분이니까요.

이제 잠시 자궁내막증이 왜 재발하는 걸까? 에 관심을 옮겨보겠습니다.

복강경은 골반강 내의 주요 조직을 정교하고 섬세하게 접근할 수 있는 방식임이 분명합니다만,
자궁내막증의 모든 병소를 제거하는 것은 불가능합니다. 육안으로 인식되기 어려운 미세한 병소나
복강경이 도달하기 어려운 복막의 깊은 층이나 질과 방광,
직장 사이의 공간에 침윤한 병소들,
절제 과정에서 인접장기의 손상위험이 높아 완전한 제거가 어려운 부위도 분명히 있으니까요.
심지어 개복수술을 한다고 해도 이들 병소의 접근이 완전히 이루어지는 것은 불가능하다고 합니다.

그리고 이미 여러차례 말씀드렸듯, 자궁내막증의 근본적인 병리는 아직 분명하게 알려지지 않았습니다.
여성호르몬 반응성 변질, 월경혈 역류, 세포자멸사 기전의 오류, 유전 등 다양한 가설과 해석이 힘을 얻고 있지만 어느쪽도
이 질환의 처음과 끝을 온전히 설명해내는 관점을 제시하지 못하고 있습니다.

때문에 치료법 또한 드러난 병소를 제거하고 밝혀진 병리현상의 일부를 차단하며,
증상을 억제하는데 집중할 수 밖에 없고, 드러나지 않은채 잔류한 문제들이 병변을 재형성하게 되지요.
여전히 에스트로겐의 노출에 영향을 받아 유착과 염증을 반복할 여지를 가지는 것이 오늘날 치료의 한계입니다.
부수적으로는 수술적 치료과정에서 발생하는 불가피한 조직손상과 염증이 추가적인 상처조직을 형성하여
내막증 병리와 맞물리며 악화될 수 있다는 문제도 있습니다.

유럽생식의학회 가이드라인 (2013)
자궁내막종 수술을 시행한 여성이 당장 임신할 계획이 없다면
피임약을 비롯한 호르몬제 처방을 통해 내막종재발을 예방할 것을 권장합니다.
자궁내막증 수술 후 레보노게스트렐을 분비하는 자궁내 장치나 피임약을 18~24 개월 이상 처방하는 것은
자궁내막증에 따른 월경곤란증을 예방하는 방법으로 권장되지만,
생리와 무관한 통증이나 성교통을 방지하는 목표로는 권유되지 않습니다.

그래서 수술 과정에서 유착을 억제하는 기술과 처치를 꾸준히 개선하고,
수술 후에는 여성호르몬의 주기적 변화에 따라 병리의 진행을 막기 위해 피임약을 비롯한 합성호르몬제로
생리를 일시적으로 중단시키는 것이 서양의학적 치료의 주된 전략입니다.
드러난 잡초에 김을 메고 그 뿌리를 말리는 제초제를 뿌리듯 전방위적인 접근이 이루어지는 셈입니다만,
땅이 있는 한 잡초가 자리잡는 것은 시간 문제이기에 재발의 꾸준한 증가를 막는 것이 어려운 것이지요.

특히, 월경과 무관한 골반통이나 성교통의 재발을 막기 위한 호르몬치료는 그 유효성이 입증된 바 없습니다.

보다 안타까운 점은 재수술의 만족도는 첫번째 수술에 비해 높기 어렵고,
수술의 횟수가 거듭될수록 불가피한 합병증이 늘어나는 경향이 있으며
첫번째 수술을 보다 젊은 나이(주로 30세 미만으로 확인되엇습니다)에 경험할수록,
출산경험이 없는 경우일수록(임신을 통해 자연스럽게 호르몬 영향에 노출되는 시간을 줄이는 기회를 얻지 못함),
자궁내막종의 크기가 크고, 과거에 내막종 수술 경험이 있는 여성일수록
증상 재발 위험이 높아진다는 사실입니다.

자궁내막증 수술 전에 통증이 있었던 그룹(점선)과 없었던 그룹(실선)의 자궁내막증 재발율

- Y 축 값이 낮아질 수록 재발율이 높음을 의미합니다.

자궁내막증 수술 전에 월경전증후군을 겪었던 그룹(점선) 과 없었던 그룹(실선)의 자궁내막증 재발율
- Y 축 값이 낮아질 수록 재발율이 높음을 의미합니다.

자궁내막증 수술 전 여성 건강 및 과거력이 수술 전후 통증과 월경전증후군 경과에 미치는 영향

간절히 바라던 임신을 이루기 위해, 통증에서 자유로운 일상을 되찾기 위해 용기를 내어 결정한 수술이지만
장기적 만족도가 기대에 미치지 못하거나, 오히려 예기치 않았던 어려움을 더하게 되는 상황이
생각보다 드물지 않고, 병리의 악순환을 반복하기 쉽다는 점을 알수 있습니다.

이는 수술의 완성도에 관한 문제이기보다 자궁내막증 병리 본연의 문제를 차단하지 못한채
고식적인 치료를 견지하는 한 반복될 수밖에 없는 문제임을 시사한다고 하겠습니다.
수술을 막다른 선택으로 여기며, 어렵고 신중한 결정을 하는데 비해
사후의 관리 및 섭생에 대한 관심은 부족한 현실도 질환 경과의 악순환을 거듭하게 만드는 이유가 될 것입니다.

분명히, 자궁내막증 수술은 극심한 통증을 극복하는데 탁월한 치료적 선택지 중 하나입니다.
그러나 수술이 질병의 흐름에 종지부를 찍는 방법으로 여기시거나,
사후 관리가 불필요한 완치수단이 될 수 있다는 기대를 갖는 것은 바람직하지 않다는 말씀을 드리고 싶습니다.

수술을 결정한 여성들께서는 보다 면밀하고 신중하게
반복되는 어려움을 겪지 않기 위한 섭생과 치료적 도움을 찾는 노력을 지속해주시기를 바랍니다.
힘들고 긴 치료과정에서 지친 마음으로 수술을 염두하시는 여성들께서는
수술의 타당성과 한계, 장기적인 수술후 관리에 대한 분명한 계획을 스스로에게 묻고,
전문가와 충분히 상의하는 여유를 가져주시기를 바랍니다.

대부분의 치료가 그러하듯 경우 천편일률적인 정답은 없으며,
각자의 삶 속에서 최선의 치료법은 조금씩 다를 수 있다는 점을 저희는 의심하지 않습니다.
다만 주체적이고 현명한 의지로 선택한 치료방법과 꾸준한 자가관리가
자궁내막증을 극복하는 큰 힘이 될 수 있다는 점을 말씀드리며
이어지는 포스트에서 이야기를 이어나가겠습니다.