자궁내막증의 특징 [대전 자궁내막증 유앤그린여성한의원]

# 1. 자궁내막증 Intro

본격적으로 자궁내막증으로 들어가겠습니다.

총론에서 대략적으로 설명을 드려서 조금씩 중복되는 부분이 있을 텐데요.

여기서는 조금 더 자세히 살펴보도록 하겠습니다.

자궁내막증 환자들이 실제로 많이 늘었죠.

제가 2000년부터 부인과 진료를 해오고 있는데,

초창기 내막증 환자들은 병원에서 수술을 해야 한다고 하면 수술을 많이 받았습니다.

이후 재발되서 재수술을 해야 한다고 하면, 자궁내막증이 수술로 해결이 안 된다는 걸 인지하고

그때서야 비수술적 치료 방법을 찾으러 한의원으로 오시곤 했죠.

반면 요즘에는 자궁내막증 진단을 받고 수술 권유를 받아도 수술하지 않고

치료하는 방법을 모색하기 위해 한의원에 내원하는 케이스가 많이 늘었습니다.

여기에는 물론 일부 한의원이나 한의계의 노력도 분명 있었고요,

요즘은 내막증에 대한 정보도 워낙 많으니까요.

제일 중요한건 치료가 얼마나 잘 되는가 하는 것이겠죠.

이후 좀 더 자세히 살펴보겠지만, 자궁내막증은 진단도, 치료도 쉽지 않은 질환입니다. 재발도 잦고요.

NICE 2017 가이드라인에서는 ‘자궁내막증은 신체적, 성적, 정신적, 사회적으로

상당한 영향을 미치는 장기적인 신체 상태일 수 있다.’라고 이야기하고 있죠.

어쨌든, 수술만으로 해결이 안 되는 질환이라는 것은 분명합니다.

자궁내막증은 쉽게 말해, 생리혈의 역류라던지, 다양한 요인들에 의해

자궁내막 조직이 복막 주변이나, 더글라스와, 난소, 난관, 주변의 장기

또는 멀리 떨어진 장기(ex.폐) 등에 착상(또는 화생)하여

침투 → 혈관신생 → 성장의 과정을 거쳐 발현되는 질환입니다.

자궁내막증은 몇 가지 이유들로 인해 매우 까다로운 질환인데요.

그 이유를 간단하게 요약해보자면 다음과 같습니다.

1. 이 질병이 어떤 병인을 통해 발현되는지 그 병태생리도 정확히 알 수 없으며, (몇가지 가설들이 제시)

2. 진단도 매우 어려워서 질병의 발현에서부터 진단까지의 소요시간이 5-10년 가량 소요된다고 하며

3. 치료에 한계(약물 (대부분 호르몬제제 - 골다공증, 가성폐경 등) / 수술 (가임력 저하, 유착 등의 부작용))가 있고,

4. 흔히 재발하며,

(수술 후 매우 높은 재발률 : 보고에 따라 다양하나 복강경 8-55%, 적출술 10년간 최대 31%)

5. 생리를 거듭함에 따라 시간이 갈수록 악화되는 특징을 띕니다.

# 2. 자궁내막증이란?

자궁내막증이란, 자궁내막 상피세포와 기질세포가 자궁외부위에 존재하는 것으로 정의됩니다.

​

​

다만 최근 2017년 12월에 ESHRE(유럽생식의학회) 저널에 재밌는 논문이 출판되었는데요.

「자궁내막증의 섬유형성 자연경과를 포함하여, 자궁내막증을 재정의하여야 할 시간」이란

제목의 논문입니다.

​

간략하게만 소개해드리자면, 현재까지는 위와 같은 단순하고 직관적인 정의가 많은 도움이 되었지만,

이 질환에 대한 우리들의 이해가 발전하면서, 자궁내막 기질과 선의 존재라는 것은,

자궁내막 병소에서 단지 작은 구성요소 중 하나일 뿐이며,

때론 어떤 병소에서는 이것이 관찰되지 않기도 하더라 하는 것입니다.

​

예를 들자면, 질-직장 결절에서 선상피는 때론 기질에 쌓여져 있지 않기도 하며,

난소의 자궁내막종 벽에서는 빈번하게 상피조직이 확인되지 않는다고 합니다.

반면에, 평활근 성분과 섬유증(fibrosis)은 자궁내막증 질환 형태에서 일관된 특징으로 나타납니다.

그렇기 때문에 저자들은 자궁내막증의 정의를 ‘자궁내막 기질과 상피가 관찰될 수도 있는,

섬유증 상태(a fibrotic condition)’라고 재검토 되어야 한다고 이야기하고 있습니다.

아직은 새로운 개념으로 소개되는 정도이니 참고삼아만 알아두십시오.

또, 최근의 연구들은 자궁내막증의 이질성(heterogeneity)에 주목하고 있습니다.

자궁내막증은 병변의 위치에 따라 복막 표면/난소의 자궁내막종/심부 침윤 등으로 크게 나눌 수 있는데,

이것들이 각각 조직학적 소견이나 치료 반응의 편차가 크더라.

또한 심부 침윤 자궁내막증은 더 미분화된 소견이 보이더라.

​

그렇다면, ‘자궁내막증은 과연 하나의 질환이냐? 아니면

다른 근원적 원인들에 의한 다른 여러개의 하위아형(subtypes)을 가진 질환이냐?’ 하는 것입니다.

​

2017년 NEJM에 출판된 자궁내막증의 유전자 분석에 관한 연구에서는,

심부 자궁내막증 환자 39명을 대상으로 유전자 분석을 해보았는데요.

심부 침윤 자궁내막증 내에서도 각 병변마다

다양한 패턴으로 체세포 돌연변이가 발생하였다고 보고하였습니다.

아직 자궁내막증의 발병 메커니즘은 완전치 않고 이러한 유전자 연구는 초보적 단계이지만,

최근의 연구들은 유전자 분석(ex.체세포 돌연변이)이나,

질병의 이질성(heterogeneity)에 관심을 가지고 있습니다.

# 3. 자궁내막증의 호발부위

자궁내막증을 이질적인(heterogeneous) 질환이라고 이야기했죠.

자궁내막증의 호발부위는 크게 3부위이며

이에 따라 자궁내막증 병변도 세 개의 타입으로 나눌 수 있습니다.

난관을 타고 역류하는 과정에서 난소에 내막종을 형성하는 것이 가장 대표적이라 할 수 있겠고요.

후면부의 직장 쪽 더글라스와 부위에도 흔히 발생할 수 있고,

전면의 복막 주변에도 넓게 퍼져 생길 수 있습니다.

​

이에 따른 증상과 영상소견에도 조금씩 차이가 있어서,

복막 표면의 병변은 크기가 작게 퍼져 있을 때에는 초음파로는 진단할 수 없습니다.

원인불명의 불임이나, 기타 자궁내막증을 의심하는 소견이 있을 때 복강경으로 확인되는 경우가 많고요. 난소의 자궁내막종 같은 경우에는,

초음파 상 혈성을 띈 초콜릿 낭종이 관찰되는 경우가 많기 때문에(약50%)

상대적으로 진단이 수월한 편입니다.

이러한 내막종의 형성 자체가 배란률을 저하시키고,

피질에 인접한 난포들을 손상시킴으로써 불임의 원인이 될 수 있고요.

​

수술적 절제 또한 난소 예비력을 감소시켜 불임의 원인이 되기도 합니다.

더글라스와의 병변의 경우 유착으로 인해 자궁이 후굴되는

해부학적 왜곡이 발생하면 영상 소견으로도 의심을 해볼 수 있고요.

배변통이나 성교통 등의 증상 역시 함께 나타날 수 있겠습니다.

# 4. 자궁내막증의 국내유병률

이 슬라이드는 여러 질환으로 인해 개복수술을 하거나,

복강경 수술을 할 때 자궁내막증이 발견되는 빈도를 나타내는 것입니다.

진단적 복강경을 시행했을 때, 자궁내막증이 진단되는 빈도가 45.4%로 가장 높았습니다.

​

​

국내 연구인지라 Intro 슬라이드에 적혀있던 통계와는 약간 차이가 있죠.

어쨌든 이는 실제적으로 자궁내막증이 나타나는 빈도가 생각보다 높음에도 불구하고

자궁내막증의 진단이 환자의 임상증상, 검사실 소견, 방사선학적 검사 등으로

확진할 수 있는 것이 아니라 수술에 의해 병리학적으로 진단되기에

정확한 측정이 어렵다는 사실을 시사하고 있습니다.

여기서는 수치만 한번 보시고 넘어가시면 되겠습니다.

자궁내막증의 대략적인 유병률은 5-10%로 보고되고 있으며

증상이 없는 여성에서 난관결찰술 시행 당시 내막증의 발생 빈도는 1-7%,

골반통이 있는 가임기 여성에서는 12-32%에서, 불임여성에서는 9-50%

심지어 골반통이 있는 10대에서는 약 50%에서 자궁내막증이 발견되었다는 보고도 있습니다.

자궁내막증 유병률은 점차로 증가 추세에 있는데

여기에는 환경호르몬과 스트레스 등 또한 영향을 끼칠 것으로 추정됩니다.