반복유산의 원인 (2)-자궁기형과 자궁질환 [대전습관성유산유앤그린한의원]

반복유산 원인의 10-15%를 차지하는 자궁 요인은
중격자궁, 쌍각자궁 등의 자궁기형, 자궁내유착, 점막하근종 등 선/후천적 해부학적 변형이
임신낭의 확장과 원만한 태반형성에 물리,화학적인 장해로 작용하는 경우입니다.
반복유산은 오늘의 의학이 풀지 못한 숙제들이 산적된 분야지만
특히 임신의 기틀이 되는 자궁건강 상의 문제는
여성들이 갖는 심적 부담과 의료진의 고민이 남다를 수 밖에 없지요.

습관성 유산의 진단적 접근과 치료 ￭ 양광문

자궁요인에 의한 반복유산의 병리와 그에 대한 치료적 접근에 대해 소개하는 이번 글에서
저희는 직면하기 아프고 힘들지만 주어진 한계와 제한된 희망에 대해 살펴보고자 합니다.
생소한 진단방법과 치료 기법의 복잡한 용어를 최대한 배제하고
부부가 당면한 문제에 대해 '왜'와 '어떻게'에 집중하여
분명한 현실과 시도할 수 있는 노력에 대해 함께 이야기 나눠보겠습니다.

선천성 자궁기형

중격자궁(sepatate uterus), 쌍각자궁(bicornuate uterus), 중복자궁(uterus didelphys)을 비롯한
선천성 자궁기형은 가임기 여성의 4.3%에 동반되며 반복 유산을 겪는 여성의 16.4%에 관찰됩니다.

선천적 기형이 반복 유산을 일으키는 구체적인 기전은 정립되지 못한 상황이며
자궁경부 무력과 자궁근층의 약화가 직접적인 영향을 줄 것으로 추정되고 있습니다.
그러나 이러한 문제들은 임신주수가 진행됨에 따라 (태아가 커지면서) 대두되는 위험요인이기에
초기 유산이 거듭되는 이유를 설명하기엔 미흡하지요.

보다 유력한 가설은 자궁내 혈류 변화와 그에 따른 불충분한 내막발달입니다.
자궁 중격에 대한 조직학적 연구들에 따르면 정상 내막에 비해
혈관 분포과 혈류상태, 결합조직 조성 등에 두드러진 이질성을 보여
초기 임신유지에 부적절한 환경으로 평가되었습니다.
중격자궁을 가진 여성에서 자궁 내막에 착상된 임신과 중격에 착상된 경우의 유산발생율을 비교한 연구에서도 초기 유산은 중격 착상에서 보다 빈번히 나타났고,
쌍각자궁이나 궁형자궁 등의 기형에서도 이러한 경향이 유사하게 관찰되었다는 점에서
불충분한 내막발달과 자궁내혈류 이상이 중대한 영향을 미칠 것으로 추정됩니다.

다양한 선천성 자궁기형(뮐러리안 관 자궁기형의 세부분류)이미지출처: From AFS. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mu¨ llerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:952;

이같은 배경에서 반복유산을 겪는 중격자궁 환자에 대한 중격제거술이 권장되고 있습니다만,
수술적 치료가 생아출산율 향상에 실질적인 기여를 하는가에 대한 논란은 여전히 지속 중입니다.
그에 비해 쌍각자궁이나 단각자궁은 수술 없이도 양호한 예후를 기대할 수 있기에
교정은 우선적으로 권장되지 않습니다.

후천적 자궁병변과 반복유산
(자궁근종, 폴립, 유착, 경부무력증 등)

근종이나 용종 등의 질환에 따른 후천적 자궁변형이
반복유산에 미치는 영향과 그 비중에 대해서는 보다 분분한 논란이 지속되고 있습니다.
무작위연구가 이루어지기 어려운 현실상 병변의 수술적 제거가 유산위험을 줄여주는가에 대해서도
결정적인 근거는 미비한 상황이지요.

아래에 소개해드릴 각각의 질환에 대한 치료적 선택에 적용되는 기준은 또한 절대적이지 않습니다.
반복유산을 일으킬만한 명백한 원인이 없이, 자궁강의 왜곡을 일으키는 질환이 확인되는 경우
수술적 교정은 시도할만하다는 정도가 일반적 합의지요.
무엇보다, 수술 과정에서 불가피한 정상조직의 훼손이 내막유착과 경부손상을 유발하여
불리한 여건을 더할 수 있다는 점을 충분히 고려하여 치료방향을 선택하는 것이 중요하겠습니다.

자궁내유착 (아셔만증후군)
자궁내유착은 소파술을 비롯한 자궁 수술이나 감염 등으로 내막염과 손상이 거듭되는 과정에서
과도한 결합조직 증식이 자궁강 왜곡을 일으키는 상태를 말합니다.
연구에 따르면 중등도 자궁내 유착을 동반한 반복유산 유병률은 15~30%로 나타났습니다.

자궁내막은 풍부한 혈관층과 내분비샘을 포함한 정교한 조직으로서,
여성 호르몬의 영향에 따라 주기적인 탈락(월경)과 복원을 반복합니다.
배아가 자궁에 착상하는 과정부터 원만한 태반형성에 이르기까지
충분한 두께를 갖추고, 적절한 신경전달물질,호르몬, 면역인자 등의 분비를 유지하는 등
자궁 내막은 임신 과정의 배경이기보다 주체에 가깝습니다.
따라서 잦은 자극과 손상으로 유착이 형성되면 충분한 내막 혈류 순환이 저하됨은 물론,
호르몬에 대한 반응성이 변질되고, 착상과정에 관여하는 각종 사이토카인의 분비가 제한되는 등
임신 성공과 유지에 필요한 제반 여건에 크고작은 어려움이 따르게 됩니다.

이미지 출처 : www.inviafertility.com

https://blog.naver.com/greenmiz/220597423994

유착으로 초기 임신의 손실과 소파술이 불가피한 상황이 반복될 수록
내막 손상의 위험이 재차 가중된다는 점이 본 질환과 반복유산의 악순환을 강화시키기도 합니다.

이러한 특성 상 중증의 자궁내 유착에 대한 수술적 교정은 재발의 최소화와 내막조직의 복구를
대원칙으로 고려하고 신중히 선택되어야 합니다.

현재 내막손상을 최소화하는 유착제거술 기법이 꾸준히 고안되고 있고,
재발을 예방하는 보조요법 (에스트로겐 요법 ,자궁내장치, 유착방지제 등) 이 다양하게 제안되고 있습니다만
그 유효성과 보편적인 적용 가능성에 대해서는 근거가 부족합니다.
수술을 거쳐 임신에 성공한 후에도 여성들은 건강한 산모들에 비해
조산, 태반형성이상(유착, 감입 등)에 따른 난산 및 자궁 천공 등 각종 임신 관련 합병증을 겪을 위험이 여전히 높기에 보다 면밀한 산전 관리가 필요합니다.

자궁근종

자궁근종은 가임기 여성 20~50%에서 관찰되는 보편적인 양성 종양입니다.
본 질환이 여성의 생식능과 임신 예후에 미치는 영향은 병변의 위치와 크기에 따라
현격한 차이를 보입니다.
다수의 연구를 통해 난임과 반복유산에 병리적 상관성이 확인된 타입은
자궁 내막 바로 아래 자리잡아 자궁강 내로 돌출되는 점막하근종입니다.
연구에 따르면 자궁내강을 변형시키는 근종을 가진 반복유산 병력의 여성 42%는
임신 첫 3분기에 유산을 겪는 것으로 나타났습니다.

근종은 초기 임신 유지에 중요한 사이토카인 분비 교란, 원활한 혈관 공급 방해,
임신낭 확장의 물리적 장해 등의 기전으로 반복유산의 위험을 높일 것으로 추측되며
중대형의 근층내(intramural)근종이나 점막하(submucosal)근종을 구성하는 근세포가
비정상적인 자궁수축을 일으켜 초기 임신의 안정성을 저해할 것으로 추정됩니다.

임신의 성공과 유지에 직접적인 지장를 일으킬 수 위치나 크기를 보이는 점막하근종에 대해서는
절제술이 권장되고, 반복유산율 감소에 일정한 기여가 확인되었습니다.
다만, 근종절제가 임신유지와 생아출산율 향상에 보편적이고 획기적인 효과를 갖는 것은 아니며,
수술로 인한 자궁내 유착을 비롯한 후유증과 중대한 합병증 역시 신중히 고려되어야 하지요.
기대요법도 여성의 연령이 높아질 수록 유산의 위험이 증가하고,
근종의 부정적인 진행에 대한 부담도 늘어나기에 한없이 견지할 수 있는 방법이 될 수 없습니다.
최근 각광받는 근종 치료법인 자궁동맥색전술은 부정출혈이나 내막 변성의 우려가 있어
반복유산을 겪는 여성에 권장되지 않습니다.

이처럼 근종을 동반한 반복유산을 겪는 여성에 대한 치료계획은 저마다의 장점과 한계가 분명하기에
병변의 위치, 수, 크기 등의 객관적 여건 외에도 부부의 의향을 두루 고려하여 방향을 결정하게 됩니다.

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자궁내 용종(폴립)
내막조직의 일부가 과도하게 증식되어 돌기를 형성한 질환인 자궁내 용종은
반복유산을 겪는 여성의 2.4%에서 관찰됩니다.
에스트로겐과 프로게스테론, 성장인자를 비롯한 사이토카인 분비에 의존적인 질환으로,
가족력의 영향은 밝혀진바 없지만 일부 염색체이상이 병리에 관여하는 것으로 확인되었습니다.
이 외에도 높은 연령, 비만 등이 발병 위험인자로 알려져 있습니다.

이미지출처 : https://commons.wikimedia.org/

다수의 연구에서 난임과 용종의 상관성을 보고하는 결과를 보고하고 있는데 비해
반복유산에 미치는 영향에 대해서는 알려진 바가 적습니다.
용종은 대개 근종과 뭉뚱그려 유산의 위험인자로 간주되고 있지만
착상에 미치는 영향에 대해서는 생물학적 타당성이나 근거가 부족하며,
수술적 절제가 유산발생율을 줄여주는가에 대한 무작위통제연구 또한 부재한 실정입니다.

그럼에도 불구하고 생식능 향상과 임신예후 향상을 위한 자궁경을 통한 폴립제거는
일반적 합의로 권장되고 있습니다.
특히, 반복유산을 유발할 수 있는 뚜렷한 원인을 찾지못한 상황에서 폴립의 크기가 1cm 이상이라면
절제하는 것이 합리적이라는 견해입니다.
1cm 미만의 용종은 자연 소실을 기대해볼 수 있기에 기대요법을 시도할 수 있습니다.

자궁경부무력증(Incompetent Internal of cervix, IIOC)
분만에 임박하기 전까지 단단하게 닫혀있는 상태를 유지해야하는 자궁 경부가 임신 중반에 약화되어
진통없이 자궁문이 열리고 양막이 파열되거나 태아가 배출되는 상황을 자궁경관무력증이라고 합니다. 본 질환은 임신 2삼분기 유산과 습관성 유산 및 조산의 주요 원인으로
전체 분만의 0.05~2%, 조산의 10%, 임신 중반기 태아 손실의 20~25% 정도의 원인이 됩니다.

자궁경부 무력증을 유발하는 유전이상이나 직접적인 병인은 없으며,
소파술이나 원추절제술 등 자궁경부의 손상을 야기하는 수술력. 양수과다증 등이 주요 위험인자로
알려져 있습니다.
경관결찰술(맥도널드, 쉬로드카 등)과 프로게스테론 질정이 보편적인 치료법으로 활용되고 있지만
각종 연구에서 제한적인 효과를 지적받고 있습니다.

임신의 현장이자 주역인 자궁의 문제는 이처럼 다양한 양상으로 반복유산의 병리에 관여합니다.
건조하게 각 질환의 배경과 치료적 접근에 대해 열거했지만
'한계' '불명확' '근거부족' 등의 표현이 무수히 반복될 만큼 답답하고 막막한 내용이었지요.
아기를 건강하게 길러내는 공간이자 여성건강의 정체성이 담긴 자궁에 관한 이야기이기에
오늘의 주제는 보다 무겁고 아픈 부분이기도 합니다.

동일한 범주의 반복유산을 주소로 내원한 부부들일지라도
의료진이 함께 건너고 넘어야할 치료 여정은 그래서 언제나, 개별적으로 새롭습니다.
일률적인 기준으로 우위를 견주거나, 산술적인 확률로 평가할 수 없는 치료적 선택이기에
부부와 의료진이 충분한 정보공유와 면담을 통해 주어진 조건을 면밀히 점검하고
가감없는 현실을 토대로 계획을 꾸준히 보완해나가는 과정이 필요하구요.
뒤에서 다룰 반복유산을 극복하는 한의학적 치료 역시 제한적인 희망을 키우는
유익한 시도가 될 수 있습니다.

이어지는 글을 통해 반복유산의 주요원인에 대한 이야기를 이어나가겠습니다.

1. HB Ford. et al. Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy. Reviews in Obsterics & Gynecology.VOL. 2 NO. 2 2009
2. 오수영. 반복유산의 진단과 관리. 제45차 산부인과 연수강좌 및 발전모임.
3. M. Sugiura-Ogasawara et al. Management of recurrent miscarriage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research.No. 5: 1174–1179, May 2014
4. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertility and Sterility Vol. 98, No. 5, November 2012
5. Jaslow, Uterine Factors. Obstet Gynecol Clin N Am 41 (2014) 57–86
6. Shahine & Lathi. Recurrent Pregnancy Loss. Obstet Gynecol Clin N Am 42 (2015) 117–134
7. 양광문. 습관성 유산의 진단적 접근과 치료. 2013년 제99차 대한산부인과학회 학술대회 - 교육강연