자궁근종을 겪는 난임여성들이 선택할 수 있는 치료들 (1) [대전자궁근종 유앤그린한의원]

대부분의 귀인 과정에서 절대적인 확정이 가능한 인과를 찾는 것은 매우 어렵거나 불가능에 가깝기에, 유력한(추정되는) 원인을 찾는 과정까지를 목표 범주로 삼아야 합니다.   난임의 원인을 규명하는 과정, 그 중에서도 특히 근종과 난임의 상관성을 평가하는 작업은  진단이라는 확정적인 표현보다 귀인에 가깝다고 Purohit 은 이야기하였습니다.

앞서 설명드렸듯 근종이 난임에 미치는 영향과 기전은 아직 불분명한 부분이 많기에 난임을 겪는 여성들의 치료계획과 방침을 세움에 있어 이 질환을 얼마나 큰 비중으로, 무엇보다 앞서고, 나중이 되어야할지 정확하고 명백한 답을 내기 어려운 것이 사실입니다. 동일한 타입, 비슷한 사이즈의 근종일지라도 여성의 연령, 건강여건, 임신시도방식 등  다양한 정황과 여건에 따라 치료적 선택이 크고 작은 차이를 보일 수 있기도 하지요.

이어지는 논문의 후반에서는 이처럼 자궁근종을 겪는 난임 여성들 앞에 놓여진 다양한 치료적 선택의 장점과 한계를 객관적이고 풍부한 근거를 토대로 개괄하고,  부족하나마 중요한 선택기준을 제공합니다. 

초음파 영상을 활용한 자궁근종에 관한 상세한 매핑(사이즈, 위치, 근종의 특성 등을 평가) 과정은 난임의 진단과 치료 방향을 가름할 수 있는 매우 중요한 단계입니다. 식염수 주입 초음파검사는 점막하변을 배제하는 과정에 적용될 수 있고,  자궁선근증을 감별진단하거나 복잡한 케이스를 진단하는 과정에 MR이 필요한 경우도 있습니다. 

또한, 여성들은 근종 외에 난임을 유발할 수 있는 요인들 - 난소예비력, 배란양상, 정액분석 등 에 대한 사전 검사를 충분히 받아야 합니다.     

난관개통상태 평가과정은 침습적이고, 근종이 있는 경우 검진 정확도가 떨어지므로, 가능하다면 근종절제 과정이나 자궁경, 자궁난관조영초음파 등을 진행하는 과정에서 평가하는 것이 가장 좋습니다.  

난임을 해결하기 위한 자궁근종 치료를 결정함에 있어 가장 중요한 근거는 다음과 같습니다.

(1)(자궁근종 외에) 난임 요인이 있는가?

일례로, 자궁근종 외에도 난임을 유발할 만한 다양한 요인을 가진 경우라면 자궁근종이 난임을 유발한 1차적 원인이라고 보기 어려울 것입니다.  반면, 검진 상 모든 여건이 정상범주(원인불명의 난임)라면, 자궁근종에 대한 치료를 고려하는 것이 합리적이겠습니다.

(2) 임신을 기대할 수 있는 총체적(자연임신, 보조생식술 포함)인 확률

임신을 기대할 수 있는 총체적인 가능성을 점검하는 것 또한, 의사결정에 중요한 참고가 됩니다. 예를 들어 점막하근종이나 거대한 근층내근종의 수술적 절제는 원인불명 난임을 겪는 40세 미만의 여성들에게 긍정적인 시도가 될 수 있습니다. 그러나 난소예비력이 감퇴하는 40세 이상의 난임 여성에 있어 사이즈와 위치를 고려하지 않은 자궁근종절제는 뚜렷한 잇점이 있다고 보기 어렵습니다.

만약 근종이 자궁강내를 현저하게 점거하고 있다면(FIGO L0, L1), 자궁경을 통한 근종절제술이 자궁의 해부학적 구조와 내부 표면적을 회복시켜 생식결과를 개선하는데 도움이 될 것입니다. 다만, 자궁내막 손상에 따른 유착형성과 그에 따른 생식환경에의 부정적 영향 또한 수술을 결정하는 면담과정에서 면밀히 논의되어야 합니다.

자궁내 유착은 자궁경적 근종절제술 후 7.5%에서 수반되는 것으로 보고되었습니다. Valle 등은 자궁강내유착 정도가 생식 예후와 의미있는 상관성을 가진다는 연구결과를 보고하였습니다. 이 연구에서 경증의 자궁내유착을 가진 여성의 만기임신율은 81.3%에 이른데 비해 중증의 자궁내 유착을 겪는 여성은 31.9%로 현저히 떨어졌습니다.

근종 병변의 50% 미만이 자궁강으로 돌출된 형태인 FIGO L2 type은 절제가 보다 어렵고, 특히 3cm이상인 경우 수술 절차가 복잡해집니다. Camanni 등은 직경 5cm까지의 근종에 대해서는 자궁경적 절제가 적합하다고 언급하였습니다.

수술기법을 결정함에 있어, 가장 중요하고 주의할 점은 어떤 방식이 가장 기술적으로 실현가능하지, 환자의 증상관리에 있어 무엇이 최선인가입니다. 중등도의 월경관련 임상증상을 가진 여성에 대해서는

복잡한 절차를 거치더라도 거대한 L2 근종을 절제하는 것이 합리적인 선택이 될 수 있지만, 생식능력개선을 고려하는 난임여성에 있어 내막손상과 유착의 위험은 수술적 치료로 얻을 수 있는 장점들을 희석시킬 수 있습니다.

앞서 설명드렸듯 L2 타입 중 크기가 큰 근종이나 FIGO L3 이상의 근종은 복강경 또는 개복술을 통한 절제가 최선입니다. 두가지 수술방식에 따른 생식예후 개선 정도는 유사한 수준으로 나타났습니다. 근종 제거를 위해 개복술이나 복강경을 받은 267명의 여성을 대상으로 진행된  두 편의 RCT 연구를 조합한 결과, 수술 방식에 따른 생식예후에 의미있는 차이는 발견되지 않았습니다.

첫번째 연구에서 5cm를 초과하는 크기의 근종을 한개 이상 가진 여성에 대한 근종 절제 결과, 복강경그룹과 개복술 그룹간에 임신율은 유사하게 나타났습니다(53.6 versus 55.9 %). 참고로, 복강경 수술그룹은 개복술 그룹에 비해 발열의 이환(26.2 versus 12.1 %), 헤모글로빈 감소가 보다 적었고, 입원기간도 짧았습니다.

반면, 두번째 연구에서는 132명의 자궁근종 여성을 대상으로 수술 후 12개월간 추시한 결과 누적 임신율(52.9 versus 38.2 %), 주기당 임신율(6.5 versus 3.9 %), 첫 임신에 소요된 기간 등 전반적인 면에서 복강경 그룹이 개복술 그룹보다 양호한 결과를 보고하였습니다.

경구 피임약이나 프로게스테론 단일제제, 레보노게스트렐 자궁내장치(미레나) 등을 활용하는 약물요법은 근종에 따른 통증과 월경장애를 관리하는데 유용한 치료들이지만 피임을 유도하므로 난임을 극복하는 과정에는 부적합합니다. 그에 비해 메페남산이나 트라넥삼산 등은 안전성이 확인된 처방입니다. 선택적 프로게스테론 조절제인 울리프리스탈 아세테이트(UPA)는 대다수의 국가에서 자궁근종에 대한 약물적 치료로 활용되고 있습니다. UPA는 근종 크기의 감소를 촉진하고, 월경기 증상을 개선하는 효과를 가집니다. 근종의 크기를 줄이는 효과는 근종세포의 자연사를 촉진하는 기전에 의하며, 효과지속은 6개월 정도로 알려져 있습니다. 최대 투약지속기간은 3개월로, 치료기간 사이에 적어도 2번의 생리주기 가량의 휴약기간을 두어 자궁내막조직의 정상화를 유도하는 것이 권장됩니다.  Luyckx 등은 Pearl II, Pearl III 연구 중 단일기관 임상실험에 참여한 여성에서 확인된 18건의 임신 사례를 분석하였습니다. 37명의 여성은 3개월간의 UPA 치료를 지속하였고, 15명은 6~12개월 동안 간헐적인 투약요법으로 치료를 진행하였습니다. 치료종료 후 임신을 희망한 21명의 여성 중 19명이 근종절제를 받았습니다. 71명의 여성 중 15명이 18건의 임신에 성공하였는데 12건은 자연임신으로, 6건은 체외수정을 통해 이루어졌습니다. 그중 13건(쌍둥이출산 1건)이 생아출산에 성공했고, 6건은 유산되었습니다. 근종절제를 받지 않은 여성 2명은 3건의 임신에 성공했으나 생아출산은 1건에 그쳤습니다.  연구 결과는 UPA요법 후 임신의 유효성과 안전성을 보여주지만, 근종의 크기 감소에도 불구하고 병변이 존재하는 경우 유산의 위험율이 증가했다는 점에서 수술적 치료가 우월한 효과를 가짐을 시사합니다. 

자궁동맥색전술은 거대한 근종에 대한 비수술적 치료로 1995년 고안되었으며 임신을 희망하지 않는 여성들을 대상으로 적용되었습니다. 색전술 후 근종조직에 국한된 비가역적 허혈성 변화가 나타나며 정상 내막과 근층은 일시적인 변화를 겪는 것으로 알려져있지만, 자궁과 내막 기능에 미치는 영향에 관한 의문이 꾸준히 제기되고 있습니다.

여성의 46%는 적어도 일측 이상에서 자궁과 난소 동맥이 문합을 이루는 것으로 알려져있어, 예기치않은 난소조직의 색전 손상에 따른 조기난소기능부전의 위험이 잠재합니다.

평균연령 32세(35세 미만)의 자궁근종 여성을 대상으로 색전술과 수술적 치료의 유효성을 비교한 RCT 연구에 따르면 각각 50%, 78 %의 임신성공률을 보고하였습니다. 임신에 소요된 기간 또한 색전술 집단이 18개월로, 수술그룹(13 개월)months)에 비해 길게 나타났고, 재치료가 필요한 경우 또한 색전술집단에서 높았습니다.

Homer 등이 진행한 체계적 종설에 따르면 색전술을 거친 여성의 유산율은 35.2 %로, 근종 병소를 유지한채 임신한 여성의 유산율(16.5 %)보다 2.8배 높게 나타났고, 제왕절개분만율과 산후출혈의 위험 또한 색전술 집단에서 증가된 경향을 보였습니다. 반면, 조산과 태위이상 등은 의미있는 위험율의 차이가 나타나지 않았습니다.

MRgFUS는 명칭 그대로 자기공명 영상에 의해 병변을 포착하여 70 °C에 이르는 초음파 열에너지를 근종조직에 조사함으로써 응고괴사를 유도하는 방식입니다. Rabinovici 등의 리뷰에 따르면 치료당시 평균연령 37.2세의 자궁근종 환자 51명에서 54건의 임신을 확인하였으며 임신에 소요된 평균기간은 8개월, 유산율은 28%였습니다.

정리하자면, 난임과 임신 예후에 있어 근종이 미치는 영향과 기전에 대한 근거는 약하며, 대개의 경우 단정지을 수 없는 수준입니다. 다만, 난임여성에 있어 근종에 대한 정확한 평가는 적극적으로 권장되며, 자궁강의 변형이 동반되거나 의심되는 경우 필수적입니다.

점막하근종(FIGO L0-L2)에 대한 자궁경적 절제(사이즈가 큰 L2는 복강경적 접근)는 생식능력 향상에 도움이 됩니다. 근층내근종의 경우 여성 각자의 임상적 상황을 고려한 관리가 필요한 반면, 장막하 근종은 생식에 뚜렷한 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다.  자궁근종의 보존적 치료(약물요법. 근종색전술, 하이푸 등)는 현재까지 유효성과 안전성 측면에서 충분한 근거가 확보되지 않은 상태로 난임 여성들에 보편적으로 권장될만하지 않습니다.  이어지는 글에서는 자궁근종을 겪는 난임 여성들의 심신건강과 생식능력을 지지하는 생활습관 관리의 필요성과 구체적인 방법들에 대해 살펴보겠습니다.