조산에 대한 두려움을 키우는 자궁질환 1 - 자궁근종[대전 유앤그린 여성한의원]

그동안 조산의 주요 양상에 대해 알아보았습니다.

조산의 직접적 원인이 되는 자궁경부무력증, 조기양막파수, 융모양막염은 독립적인 질환이기보다
임신 전부터 취약했던 자궁 건강이
태아를 길러내고 급격한 부피 성장을 진행하는 과정에서 악화되며 발생하는 경우가 많았습니다.
자궁경부원추절제술, 임신 중 요로생식계 감염, 잦은 소파술 등을 경험한 여성이
조산의 다양한 원인별 위험군에 빈번히 언급되었다는 점이 이러한 사실을 뒷받침합니다.

이 외에도 자궁선근증, 자궁근종, 난소 낭종 등 자궁 및 부속기관의 양성 종양 또한
조산의 위험율을 높이는데 직.간접적인 영향을 미칩니다.

특히 자궁근종의 경우,
과거에는 중장년 여성에 흔한 질환으로 인식되었지만
진단기술의 발달로 미혼 여성이나 임신 경험이 없는 젋은 여성층의 유병률도 늘어남을 확인하고 있습니다.

이 질환이 여성 개인의 국소적인 건강문제가 아닌
순조로운 임신과 출산을 방해하며 삶의 질을 저하시키는 요소로 작용한다는 근거가 쌓일수록
만혼과 고령임신이 꾸준히 증가하는 오늘날 여성들이 지는 몸과 마음의 부담도 배가되는 현실이구요.

이미 많은 임상 연구들을 통해 자궁근종이 임신 과정 전반에 미치는 다양한 영향들이 보고 되었고,
질환의 경중 및 속성에 따라 분명히 신중하게 관리되어야할 문제들과
지나친 두려움이나 염려를 갖지 않아도 되는 경미한 수준까지 많은 논의들이 이루어졌습니다.

유앤그린의 블로그를 통해 그동안 자궁근종이 임신을 방해하는 다양한 기전과 해결책을 소개해드렸기에
이번 포스트에서는 이 질환이 조산에 미치는 영향에 대해 초점을 맞춰 이야기 해보려 합니다.

임신 여성의 약 1%에서 자궁근종이 발견되며, 약 0.2%에서 자궁근종에 의한 합병증이 발생된다고 합니다.
유수의 연구에서 임신 중 골반통, 유산, 조기진통, 태반조기박리, 조기양막파수, 융모양막염 등
임신중 다양한 질환과 자궁근종의 연관성에 대해 보고가 이루어졌는데요.
대부분의 연구가 소규모 집단을 대상으로 한 확인오류를 가지고 있어
상관성 여부에 논란이 남아있습니다.
이번 포스트에서 중점적으로 다룰 논문은 2006년에 미국 산부인과학회지에 발표된 대단위 후향적코호트 연구입니다.

미국에서 1993년부터 2003년까지 15,104명의 임산부를 대상으로 2삼분기 산전 정기검진을 시행한 결과
2.7%(401명)의 여성에서 자궁근종이 확인되었습니다.
근종이 없는 여성에 비해 근종을 가진 여성들의 분만과정 및 출산결과 상의 합병증 발생율을 비교한 결과
근종이 있는 임산부들이 제왕절개분만, 태위 태향이상, 중증의 분만후출혈, 조산을 겪을 위험율이 의미있게 높았답니다.
반면 조기양막파수, 융모양막염, 자궁내막염,태반조기박리의 위험율은 양군간에 현저한 차이를 보이지 않았습니다.

임신을 준비하며 자궁근종을 처음 알게 되거나, 그동안 질환에 대한 치료를 해왔던 여성들의
가장 큰 우려는 임신 과정에서 근종이 더 커지지 않을까 ? 일것입니다.

자궁근종은 호르몬 의존성 종양으로 에스트로겐, 프로게스테론 및 여러 성장인자 등이 크기 변화에 관여합니다.
임신 초기에는 에스트로겐 등 호르몬의 자극을 받아 크기가 증가하다가
임신 후반기로 갈수록 호르몬 수용체의 하향조절로 인해 크기 변화가 없거나 감소하게 된다는 것이
교과서적인 추이입니다만 실제 다수의 임상연구들이 저마다 상반되거나 일관되지 않은 결과를 제시하였습니다.

즉, 임신기간 동안 어떤 근종은 커지고 어떤 근종은 작아지기도 하고,
임신 주수에 따라 임신 중반기부터 커지는 경우도 있었습니다.

근종 사이즈가 클 수록 태위 이상의 위험율이 높아지고,
비록 드물지만 태아의 외인성 기형을 초래할 가능성도 높아지는 것으로 알려져 있습니다만,
논문에서 임상적 유의성을 찾지 못했습니다.

실제로 임상에서 자궁근종의 사이즈보다 중요한 것은 근종의 위치와 타입입니다.
근종 자체의 사이즈가 작아도 임신의 유지에 중대한 영향을 미칠 수 있는 위치와 타입이라면
조산의 가능성에 대한 철저한 대비와 출산 방식에 대한 면밀한 고민이 필요한 상황입니다.

아시다시피 자궁 근종은 위치에 따라 크게 3가지 형태로 구분합니다.

1. 자궁의 표면을 덮은 장막 바로 아래층에 자리잡은 (subserosal) 근종
2. 자궁을 이루는 근육층에 형성되는 근층내 (intramural) 근종
3. 자궁 내막 바로 아래에 생기는 내막(점막)하 (submucosal) 근종

자궁근종의 70~80%를 차지하는 타입은 근층내 근종이며, 장막하 근종, 내막하근종이
나머지 소소한 비중을 차지합니다.
자궁근종의 약 95%는 자궁 체부에 발생하며 드물게 그 외의 부위에 자리잡습니다.

예상하시는대로 자궁 표면에 자리잡는 장막하근종은 임신에 거의 영향을 주지 않습니다.
그에 비해 자궁 안을 변형시키는 점막하근종과 근층내근종은 임신율을 자체에도 영향을 주며
임신유지 및 출산과정의 위험을 증가시키는 것으로 많은 연구에서 보고되고 있습니다.
근층 내 근종은 주로 조기진통 및 산후 대량 출혈에 영향을 미치며
자루형태의 장막하 근종은 매우 드물지만 꼬이는 현상(염전)이 나타날 경우 극심한 통증을 초래합니다.

또한, 자궁경관을 비롯한 자궁 하부에 근종이 자리할 수록 제왕절개의 비율이 증가하고,
근종이 태반뒤에 자리잡은 경우에도 태반으로의 혈류를 방해하여 태반조기박리의 위험도가 증가하는 경향이 있습니다.

근종 수가 많을 수록 태위와 태축에 불리한 영향을 주는 것으로 알려져 있고
일부 연구에서는 조기양막파수의 위험이 증가하는 것으로 보고되었으나 그 유의성 또한 논란이 있습니다.
본 연구에서도 근종 병소 수에 따른 출산 결과의 위험률에 의미있는 차이를 찾지 못했습니다.

근종이 있어도 대개의 경우 자연분만이 가능합니다만
근종사이즈가 크거나 산도를 막는 위치에 있는 경우 분만진행이 어렵고,
근종 절제 수술을 받은 경우에도 진통 중 자궁 파열의 위험이 있기에
제왕절개로 출산하는 것이 원칙입니다.

임신 테스트 두줄을 확인하고도 근종이 있다는 사실로 마음껏 기쁨을 누리지 못하는 조심스러움
임신기간동안 근종이 커지지나 않을까, 자연분만이 불가능하지 않을까 하는 조마조마함
근종이 아기에게 나쁜 영향을 미치면 어쩌나 싶은 불안감
부디 40주를 순조롭게 무탈하게 버텨주기를 바라는 간절함

근종과 함께 임신 기간을 보내시는 모든 산모들이 겪는 이 모든 마음의 무게가
객관적인 사실과 통계치, 논문을 통한 이론과 설명들로 덜어지기란 쉽지 않을 것입니다.

불러오르는 배만큼 불안과 초조함을 홀로 키우시기보다
근거를 바탕으로 한 든든한 대비와 적극적인 관리가 행복하게 꽉찬 임신을 맺음할 수 있다는 말씀을 전하며
조산에 관한 기타 질환에 대한 이야기들을 앞으로 조금더 이어 나가보겠습니다.

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<참고문헌>

1. Parker.외. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility Vol. 87, No. 4, April 2007
2. Guo and Segars. The Impact and Management of Fibroids for Fertility: an evidence-based approach. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 December ; 39(4): 521–533
3. 김소라. 채희동. 자궁근종과 생식력. 대한생식의학회지 제 37권 제 3호 2010
4. 권한성. 윤상희. 임신 중 부인과 양성 질환. Korean Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 53 No. 5 May 2010
5. Qidwai GI 외. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107