착상주사, 유산방지주사?? 황체기보강! [대전난임유앤그린한의원]

초기 임신의 성공적인 유지는 적절한 내막환경과 내분비여건에 기반합니다.
특히 배란부터 생리가 있기 전 혹은 수정과 착상이 성립되는 기간인
황체기(luteal phase)의 물질적, 기능적 조성은 임신의 성패를 가르는 관건으로 작용하지요.

이미지출처: http://news.donga.com/3/all/20080613/8589620/1

배란을 마친 난포는 황체형성호르몬(LH)의 자극을 받아 황체로 변하고,
수정 가능성에 대비한 자궁 여건을 조성하는 호르몬인 프로게스테론을 분비합니다.
프로게스테론은 황체로부터 1일 평균 25~50mg 가량 분비되며
시상하부-뇌하수체-난소 축에 의해 조절되는 LH와 성선자극호르몬 분비호르몬(GnRH)의 영향 하에
음성 되먹이 조절을 받습니다.

수정란이 자궁벽에 달라붙기 쉽도록 자궁내막을 두텁고 부드럽게 만들고,
배아 조직에 대한 모체의 면역학적 거부반응을 억제하며,
안정적인 착상을 위해 자궁 근육의 수축을 억제하는 것이 프로게스테론의 주된 역할입니다.
황체가 평균 14일 가량의 수명을 마치고 용해되면 월경이 일어나지만
착상에 성공할 경우 배아에서 분비되는 융모성선자극호르몬(hCG)이 황체의 퇴화를 막고,
태반이 형성될 때까지 프로게스테론의 분비를 꾸준히 유지시킵니다.

시상하부 뇌하수체 난소축의 피드백에 따른 생식내분비계의 조절, 배란 후 수정, 그리고 착상까지 에스트로겐과 프로게스테론의 조화로운 분비양상은 임신의 성립에 중대하게 관여합니다. 이미지출처: https://global.britannica.com/science/progesterone

이처럼 황체를 통한 적절한 내분비여건 유지, 특히 프로게스테론의 충분한 분비와 작용은
초기 임신의 성립과 유지에 중대한 역할을 차지한다고 볼 수 있습니다.
이러한 배경에서 난임과 반복유산의 잠재적이지만, 주요한 원인으로 거론되는
황체기결함에 대한 임상의 주목과 연구가 활발한 현실이지요.

황체기 결함
황체기 결함은 황체기 중반에 측정한 혈중 프로게스테론 농도가 10ng/mL 미만이거나
황체기가 12일 미만인 경우로 정의합니다.
본 질환은 시상-뇌하수체-성선 내분비축의 문제로
부적절한 난포성장, 희발배란, 황체기능부전과 그에 따른 프로게스테론 분비 감퇴,
안드로겐의 상대적인 증가, 자궁내막의 불충분한 성숙상태(불일치)등이 동반되는 상황으로 봅니다.

갑상선질환, 난소의 기질적 병변, 고프로락틴혈증, 난소기능부전 등의 원인질환 외에도
스트레스, 과도한 운동, 비만, 급격한 체중변화 등이 병리에 관여할 것으로 추정됩니다.

황체기 결함은 특히, 난포 형성과정에 영향을 받는 것으로 알려져 있는데요,
단일한 우성난포가 성장하는 과정에서는 8.2%의 황체기 결함이 나타난데 비해
다수의 난포가 성장하는 경우 발생률이 20%로 뛰는 것으로 알려져 있습니다.

이러한 까닭에, 과배란을 전제로 하는 대부분의 보조생식술과정 중에 황체기 결함이 나타나게 됩니다.

보조생식술과 황체기 결함

시험관아기시술 과정은 자연임신의 진행과 다양한 면에서 차이를 보입니다.
과배란자극을 통해 다수의 난포가 성장하는 과정에서
자연주기에 비해 현저히 높은 에스트로겐이 분비되어
음성되먹임 자극으로 뇌하수체 호르몬(FSH, LH)의 분비가 줄게 되지요.
과배란유도제로 보편적으로 사용되는 성선자극호르몬 방출호르몬 조절제(GnRH 작용제, 길항제)는
LH의 상승을 억제하여 황체의 조기 퇴행과 프로게스테론 분비저하에 직접적인 원인이 됩니다.

이미지출처: 고려대학교 병원 의학정보 http://ansan.kumc.or.kr/dept/main/index.do?DP_CODE=ASFC&MENU_ID=004015

난자채취 과정에서 (프로게스테론을 생산하는 황체의 전구조직인) 과립막세포가 일부 흡인제거되는 것도
황체기 결함을 야기하는 부수적인 문제일 것으로 추정됩니다.
다낭성난소증후군 환자의 경우 애초에 시상하부의 프로게스테론에 대한 감작이 원활하지 않고,
황체의 프로게스테론 분비 능력이 저하되어 이러한 문제를 두드러지게 겪을 수 있다고 합니다.

정상 월경 주기를 가진 여성은 월경주기마다 20~30개의 미성숙 난자가 성숙하면서 한달에 한개의 성숙된 난자를 배출합니다(위) 과배란유도는 다수의 난자를 얻기 위해 성선자극호르몬 방출호르몬 조절제를 투여하여 복수의 난포성장을 돕습니다. 조기배란을 억제하는 과정에서 황체가 프로게스테론은 제대로 분비할 수 있도록 지지해 주는 호르몬 (LH)분비가 원활하지 못하게 되죠. 이미지출처: http://ivfmd.net/fertility-treatments/in-vitro-fertilization-ivf

황체기 보강은 이처럼 불충분한 착상기 내분비 여건을 감수해야하는 보조생식술 과정에서
외인성 스테로이드 호르몬을 투여하여 원만한 착상환경 형성을 돕는 치료입니다.

황체기결함은 GnRH 길항제를 사용한 과배란에서 가장 두드러지며 hCG요법 시 가장 적게 나타나는 것으로 알려져 있습니다만 난소과자극 증후군에 대한 위험부담으로 hCG 보다 GnRH 길항제 사용이 대세를 이루고 있습니다.

황체기보강
황체기 보강에 활용되는 외인성스테로이드는 프로게스테론, 에스트로겐, hCG 등이 있습니다.
hCG를 이용한 황체기 보강은 프로게스테론 요법에 비해 임신율은 비슷한 반면,
난소과자극증후군(OHSS)의 위험이 급증하는 부담이 있어 프로게스테론이 주된 프로토콜로 활용됩니다.

황체기 보강의 시작은 보통 배아이식 무렵이지만 경우에 따라 난자채취 직후부터 진행하기도 합니다.
치료의 종결 시점은 정해진 방침이나 근거는 없지만,
여성들의 심적부담을 덜고 임신 유지를 돕는 목표로 임신 9주까지 사용하는 방침이 대세를 이룹니다.
에스트라디올(E2)을 추가하는 방식이나, GnRH 효능제를 병행하는 프로토콜이 임신율을 향상시킨다는 견해도 있지만 유효성과 안전성에 대한 검증이 불충분한 상황입니다.
프로게스테론을 이용한 황체기보강의 다양한 형태
현재 약품으로 사용되는 프로게스테론은 천연 형태와 합성 형태가 존재하는데,
대개 멕시코 야생식물인 얌의 추출물에서 얻은 순도 높은 프로게스테론을 원료로 삼습니다.
내복약은 간에서 대사되는 과정에서 생체이용률이 저하되는데,
이를 개선하기 위해 미세입자로 만들고 흡수율을 높인 경구용 제제가 개발되어 시판 중입니다.
그러나 내복 시 졸림, 피로, 어지러움, 전신붓기, 정서기복 등의 전신 부작용이 두드러지고
여전히 떨어지는 생체이용률로 인해 주사제나 질내투여 방법이 주요 방편으로 활용됩니다.

황체기 보강을 위한 프로게스테론 제제는 질정, 젤타입, 주사제, 내복약 등 다양한 제형이 있습니다.
근육주사는 투여량을 일정하게 통제할 수 있고, 피검일까지 출혈의 위험이 상대적으로 적어
안정적으로 효과를 유지할 수 있는 방법입니다만,
식물성(참깨, 땅콩 등) 기름을 용매로 사용하기 때문에
잦은 시술 과정에서 조직이 딱딱하게 뭉치고 국소통증이 유발되는 단점이 있습니다.
오일이나 첨가제로 인한 알레르기 반응에 대한 부담도 있지요.

질정이나 겔을 활용한 질식투여는 상대적으로 환자의 심적 부담이 적고,
생체이용률이 높아 활발히 사용되고 있습니다.
그러나 질상피조직을 통한 흡수정도는 개인의 해부학적 구조나 제제의 안정적인 삽입 여부에 따라
체내 용량의 안정적인 유지가 어려울 수 있고, 이를 정확히 측정하는 방법이 없기에
피검 전 부정 출혈의 가능성이 상존합니다.
일부에서는 피부 과민반응으로 질벽이 쓰리거나 가려운 증상이 동반되기도 하구요.

프로게스테론 투여 방식에 따라 황체기 보강의 효과를 비교 분석한 연구들에 따르면
임상적 임신율은 근육주사와 질식투여, 질정과 겔 방식 간에 큰 차이가 없는 것으로 나타났습니다.
이처럼 안정적이고 효과적인 황체기보강을 위한 다양한 제형과 치료방식이 제안되고 있지만
선택지마다 크고 작은 불편감과 장단점이 분명하기에
프로게스테론 투여과정에서 의료진의 꾸준한 모니터링과 밀접한 소통이 필요하지요.

비록 아주 흔한 일은 아니지만, 저희를 찾는 난임여성들께서 지난 임신 시도과정에서 경험한
이유모를 가려움증이나 발진, 숨가쁨 등 다양한 증상으로 애로를 종종 호소하십니다.
수 달이 지난 후에도 피부가 자주 과민해지거나 호흡불편감을 이따금 자각하시다고 하시지요.
다음 시술 과정에서도 반복될까 염려하시기도하구요.

물론, 임신을 이룰수만 있다면 피부건 몸매건 포기할 수 있는 것이 난임 여성들의 마음이지만
안타까운 실패 후에도 지속되는 크고 작은 문제들은 보다 섬세하고 면밀한 돌봄이 필요합니다.
이어지는 글에서 황체기보강 중의 프로게스테론 알러지에 대해 이야기를 나누어 보겠습니다.

참고문헌
1. 김미란. 황경주. 보조생식술에 있어서 황체기 보강요법. 대한불임학회지. Vol 34. No 1. 2007
2. Fatemi et al. An update of luteal phase support in stimulated IVF cycles. Human Reproduction Update, Vol.13, No.6 pp. 581–590, 2007
3. Yanushpolsky. Luteal Phase Support in In Vitro Fertilization. Seminars in Reproductive Medicine Vol. 33 No. 2/2015
4. Phy et al. Hypersensitivity to progesterone-in-oil after in vitro fertilization and embryo transfer. Vol. 80, No. 5, November 2003