배란유도제 클로미펜과 피임약의 부작용[대전 다낭성난소증후군 유앤그린여성한의원]

By 대전본원

# 20. 다낭성난소증후군의 치료 목표, # 21. 다낭성난소증후군의 양방 치료

다음으로는 치료 부분입니다.
다낭성난소증후군의 치료 역시 일단은 대부분 대증치료를 우선으로 진행합니다.
양방에서는 월경 이상이 나타나면 그냥 피임약 써서 생리 주기를 맞춰주려 하고,
임신해야 되는 상황이면 배란을 시켜야 되니까 클로미펜과 같은 배란 유도제를 많이 쓰게 되죠.
조모증 같은 경우는 주로 인슐린과 관련해서 메트포민과 같은 약들을 쓰게 되죠. 5)

또 조금은 다른 측면이지만 에스트로겐의 지속적인 자극이 우려되기 때문에
자궁 내막을 보호하는 측면에서 메르포민을 쓰기도 합니다. 6)
에스트로겐 수치가 계속 올라가다 보면 앞서 언급했듯이 내막 증식이 과도해지고
이것이 내막암을 포함한 각종 자궁 증식 질환을 유발할 수도 있습니다.
적절하게 에스트로겐 수치를 조절해서 내막을 보호해야 된다는 의미고요.
‘내분비나 대사장애의 교정을 통해서 심혈관질환이나 당뇨 같은 합병증을 예방해야 된다.’,
‘섭생을 통해서 체중 감량을 감량해야 한다.’
당연히 다낭성난소증후군 치료에 있어 병행되어야 할 부분들이죠.
5) Metformin이나 thiazolidinedione 등의 인슐린감수성 개선제는 인슐린감수성의 개선과 함께 혈중 인슐린 농도를 감소시킴으로써 안드로겐 농도의 감소와 월경 회복, 배란 유도를 기대할 수 있다.
6) Metformin이나 thiazolidinedione은 고식적인 배란유도제인 clomiphene citrate에 대한 내성이 있는 경우 이를 개선시키는 효과가 있으며, FSH 사용으로 인한 다중 난포 자극을 최소화화는 효과도 있다. 인슐린감수성 개선제 단독이나 clomiphen 단독으로 원하는 배란유도가 잘 되지 않을 때 복합요법을 사용할 수 있다.

실제 양방에서는 인슐린 저항성과 관련돼서 고인슐린혈증이 생긴 경우에는
당연히 인슐린 감소성을 개선하는, 인슐린 감작제라고 표현하는 매트포민을 제일 많이 씁니다.
내막 보호를 위해서는 경구피임약이나 프로게스테론 제제들을 사용하고,
또 배란을 위해서는 클로미펜을 써서 배란을 유도하게 됩니다.
그런데 이건 엄밀히 따지면 치료제라고 볼 수는 없다고 저는 생각해요.
치료제라면 더 이상은 다낭성난소증후군이 발현이 안 되게 해야 치료인 것이지,
이건 그냥 증상 호전을 위한 하나의 일시적인 방법일 뿐이죠.
# 22. 클로미펜의 작동기전
가장 대표적인 배란 유도제 클로미펜이 어떻게 작용하는지 알아봅시다.
서두에도 말씀드린 것처럼 난포들의 성장이 이뤄지면 에스트로겐 분비가 늘어나는데,
에스트로겐이 너무 계속해서 증강되면 안 되니까 정상 상태에서는 음성 피드백 작용에 의해
에스트로겐 증강 시 FSH 분비가 줄어들게 만듭니다.
그런데 모순되게도 배란을 위해서는 FSH 분비를 늘려줘야 되기 때문에,
결국 해결책으로써 에스트로겐 수용체와 대신 결합하는 물질을 넣어줌으로써
에스트로겐 농도가 떨어진 것처럼 감지하게 만드는 방법을 구상한 거죠.
다시 말해 클로미펜의 작용기전은
에스트로겐 수용체와 결합함으로써 에스트로겐 농도가 낮아진 것처럼 만들어
음성 피드백 기전에 의한 FSH 감소를 막는 것입니다.
이를 통해 GnRH의 박동성 분비가 증가되면서 자연스럽게 FSH가 증가해야
난포의 성장이 이루어지고 배란이 정상적으로 진행될 수 있다고 보고 사용하는 이죠.
기본적으로 클로미펜은 에스트로겐의 증가 시 일어나는
뇌하수체나 시상하부에서의 음성 피드백 과정 진행을 차단하는 역할을 합니다.그런데 문제는 슬라이드에도 표현한 것처럼 이 클로미펜의 반감기가 굉장히 길다는 것입니다.
반감기가 시간 단위가 아니라 거의 주 단위이기 때문에
너무 오랫동안 약의 효과가 발휘되면서 에스트로겐 결핍 상황이 발생합니다.
에스트로겐이 적절하게 분비돼야 점액도 분비하고,
또 임신을 위해서는 내막증식이 일어나야 하는데 그 과정이 진행되지 않는 것입니다.
클로미펜 사용 시 나타나는 전형적인 부작용 중 하나가 내막이 얇아지는 것이고,
이는 당연히 임신 진행 시 문제가 됩니다.

# 23. PCOS 환자의 GnRH 박동 빈도는 이미 높다, # 24. 클로미펜의 부작용
그런데 문제는 PCOS 환자들의 경우 이미 GnRH의 박동성 분비 자체가 증강이 되어 있다는 것입니다.
그렇기 때문에 클로미펜을 써도 진폭만 조금 증강되고
빈도수는 그다지 안 늘고 실제 약이 제대로 효과적으로 작동이 안 되는 경우들이 많아요.
이를 클로미펜 저항성이라고 부르는데,
PCOS 여성에서 클로미펜에 반응하지 않는 클로미펜 저항성이 나타나는 경우가
연구에 따라 15~40% 정도로 보고되고 있습니다.
이는 배란이 매우 복잡하고 총체적인 몸의 반응이라는 점을 시사합니다.
그래서 인슐린 저항성으로 인한 안드로겐의 변화 등을 적절히 조절해준 상태에서 클로미펜을 써야
효과가 나타나기 때문에
클로미펜 단독요법보다는 메트포민과의 복합 요법 등을 사용하게 되죠.
그 외에도 부종양상이라든가 하복부 불편감, 난소팽창, 시력변화라든가
두통, 안면홍조, 부정출혈 같은 부작용들이 사실 많이 나타납니다.

클로미펜 사용의 실제

클로미펜을 사용하고자 할 때 다음과 같은 구비 조건을 갖추어야 한다.

1. 다른 불임 인자가 없어야 한다.
2. 혈중 프로락틴치가 정상이어야 한다.
3. 갑상선 기능이 정상이어야 한다.
4. 부신 기능이 정상이어야 한다.

클로미펜의 초기 사용량은 150mg이며 월경 제5일에서 제9일까지 5일 동안 투여한다. 만약 150mg에서 배란되지 않으면 다음 주기에는 50mg씩 증량하여 투여하며 1250mg까지 투여할 수 있다. 클로미펜 투여에 의하여 배란이 일어나면 이 시기에 맞추어서 성관계를 갖도록 하는 것이 중요한데 그 방법은 다음과 같다. 다소 맹목적이기는 하나 클로미펜을 투약한 마지막 날로부터 5일에서 10일 사이에 배란이 일어나므로 바로 이 시기에는 격일로 3번 정도 성관계를 갖도록 권장한다. 환자 혼자서 할 수 있는 요 LH 분비폭발 검사에 의하여 양성일 때 2일 연속적으로 성관계를 갖도록 한다.

배란 시기에 환자를 내원시켜 난포 초음파 검사 혹은 요 LH 분비폭발 검사 등에 의하여 의사가 배란 시기를 알려 준다.

클로미펜에 의한 배란율은 대개 80-85%이나 임신율은 50% 정도로 다소 낮은 편이다. 약의 부작용으로는 난소과자극 증후군, 안면 홍조, 오심, 유방통 및 시각 장애 등이 있으나 흔하지는 않다.

# 25. 피임약에 의한 에스트로겐, 프로게스테론 복합 요법,
# 26. 피임약 복용과 혈전 생성의 관계

다음으로 피임약입니다.
피임약에 의한 에스트로겐, 프로게스테론 복합 요법이라고 제목을 달았는데,
일반적으로 피임약은 생리 주기를 맞추는 목적으로 쓰는 경우가 대부분이죠.
한 번 강제로 출혈을 유도해서 ‘생리주기가 정상화되면 다행이고, 아니면 할 수 없다’ 이런 식입니다.
실제 양방에서의 다낭성난소증후군 치료가 그런 수준으로 진행되고 있다고 보시면 됩니다.
물론 그 외에 이런저런 효과가 있다고 제시하고 있죠.
‘LH 억제를 통해서 자궁내막을 보호하는 역할도 있다.’
심지어 어떤 산부인과 의사는 배란을 일으키지 않아 난소를 쉬게 해주니까
난소 보호에도 도움이 된다는 식의 그런 얼토당토않은 얘기도 합니다.
대충 아시겠지만 피임약의 기전은 프로게스테론과 에스트로겐의 상태를 조절함으로써
난포의 성장도 억제시키고 배란도 안 되게 하고, 또 일정 정도 내막의 성장도 줄이게 하는 것이죠.

처음에는 고용량의 에스트로겐 제제가 1세대 피임약으로 쓰였습니다.
그런데 현재는 4세대 피임약까지 나와 있습니다.
고용량 에스트로겐 제제의 경우 부작용이 너무 심해서
프로게스테론 성분을 복합적으로 투여하기 시작했죠.
그런데 2세대 피임약의 경우 다모증이나 여드름, 탈모, 무좀, 체중증가와 같은 부작용이 나타납니다.
프로게스테론 성분의 구조적으로 안드로겐, 테스토스테론과 유사하기 때문에
이런 고안드로겐혈증 유사 증상이 나타났던 것이죠.노르게스티메이트나 데스게스트렐 같은 경우는 3세대 피임약에 해당하는데
이런 약들은 안드로겐 관련 부작용을 많이 줄일 수 있게 되었고,
‘실제 피부에 좋은 피임약’, ‘살이 찌지 않는 피임약’이라는 식으로 광고를 하기는 했었죠.
그렇다면 에 해당되는 거고요.
요즘은 이제 여성분들은 다 알고 있는 야즈, 야스민 같은 4세대 피임약이 쓰이고 있습니다.
그럼 이런 약들은 좋으냐? 안드로겐 관련 부작용은 해소되는 대신, 3, 4세대 피임약 복용 시
혈전 발생률이 굉장히 높아진다는 어찌 보면 더 심각할 수도 있는 단점과 부작용이 있습니다.

그런데 어쨌든 이 피임약 복용으로 에스트로겐이 증강되면
에스트로겐을 낮추기 위해서 SHBG 분비가 늘어나면서 혈중 안드로겐 수치다 떨어지기 때문에
약을 복용하는 동안은 다모증이나 여드름, 남성형 탈모 같은 증상들이 호전될 수 있습니다.
또 피임약의 프로게스테론 성분은 LH 증가로 인한 내막증가를 조절하기에
과도한 내막 증식을 억제하는 효과들을 보여줍니다.

# 27. 내막을 보호할 목적으로 피임약을 반드시 써야 하는가?

그렇다면 내막보호를 위해서 피임약을 계속 써야 되느냐? 제가 볼 땐 절대 아니라고 봅니다.
실제 다낭성난소증후군 환자들의 내막이 한없이 계속 두꺼워지느냐? 전혀 그렇지 않아요.
기전 상으로는 그래야 할 것 같고,
실제 내막이 두터워지는 분들이 있기는 하지만 생각보다 극히 드뭅니다.
제가 자신 있게 얘기할 수 있는 건 계속해서 추적 관찰을 해보았기 때문입니다.
난포가 크는지, 내막이 증식이 되는지 봐야 뭐가 어떻게 변화되는지 알 수 있으니까
대부분의 환자를 계속 추적관찰 하거든요.
조금 컸을라나?
물론 모든 환자들의 경과가 제 생각처럼 진행이 되는 것은 아니기 때문에
저와 환자 모두 짜증이 날 때가 있지만
그래도 난포 크기라던가, 내막 두께가 어떻게 변화하는가를 살펴가면서 치료를 진행하는 게
중요하기 때문에 수시로 체크를 합니다.
어쨌든 이론적으로는 에스트로겐 수치가 계속 올라가면 내막이 계속 증강되어야 하는데
실제는 안 그래요.
PCOS 환자들의 경우 내막 두께가 대개 7~8㎜, 10㎜ 정도에서 정체되는 경우들이 많습니다.
개인적인 생각일 수 있지만 내막 보호를 위해서는 굳이 피임약을 쓸 이유가 전혀 없습니다.

그리고 생리를 안 하는 것 자체가 문제가 되는 것은 아니잖아요.
다만 생리를 할 수 있는 상황이 됐는데 안 하는 것이 문제지요.
예를 들어 배란이 이루어졌고, 내막도 증식이 됐는데 내막 조직이 탈락하지 않는다면
이것은 문제가 되죠.
내막의 탈락 과정이 일부 진행되다가 그 부위에서 염증이 발현된다든가 하면 문제를 일으킬 수 있지만,
배란도 이루어지지 않았고, 몸에서는 월경을 위한 진행과정들이 전혀 이루어지지 않았는데
인위적으로 생리를 한 번 시켜준다고 해서 문제가 개선되겠습니까? 전혀 그렇지 않죠.

아까도 언급했지만 난소를 한 번 쉬게 해줘야 된다고 말씀하시는 분들이 계세요.
피임약을 써서 배란을 안 시키면 난소도 쉬게 되어서 더 나아진다? 얼토당토않은 얘기죠.
생리를 한 번 쉰다고 난소 기능이 좋아질 것 같으면 계속해서 생리를 쉬게 해야죠.
1년쯤 쉬게 하면 더 좋겠네요? 그런데 그게 말이 되나요?
오히려 안정적으로 생리를 잘 할 수 있게 도와줘야죠.
차도 1년 내내 세워놓고 갑자기 시동을 켜면 제대로 움직이나요?
물론 계속해서 과속을 하고 차를 무리하게 혹사시키면 안 되겠지만 언제나 적당하게는 차를 굴려야죠.
오히려 배란유도제 써서 과배란시키는 것이 더 난소를 혹사시키는 겁니다.
오히려 난소를 혹사시키는 치료를 진행하면서 그런 얼토당토않은 얘기들을 하는 겁니다.
이건 전혀 동의할 수 없는 내용들이죠.

오늘보다 더 건강하고
아름다운 당신의내일을
이야기합니다.

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