자궁내막증과 임신 [대전 자궁내막증 유앤그린여성한의원]

# 20. 자궁내막증과 난임

자궁내막증은 통증을 유발시킬 뿐만 아니라, 가임력 또한 감소시키는 것으로 알려져 있죠.

자궁내막증과 난임은 밀접하게 관련되어 있습니다만, 그 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다.

난임 환자의 25-50%가 자궁내막증을 가지고 있고,

자궁내막증 여성의 30-50%는 난임을 겪고 있는 것으로 보고됩니다.

자궁내막증이 있는 여성에게서 난임의 원인으로는

유착/섬유화로 인한 해부학적 왜곡에서 내분비 이상 및 면역학적 이상까지 다양합니다.

어떤 경우에는, 아직까지 완전히 밝혀지지 않은 메커니즘을 통해,

다양한 병태생리학적 교란이 상호작용하는 것으로 추정하고 있습니다.

자궁내막증 관련 난임에서 수술이 치료 옵션으로 제공되어야 하는가에 대해서는

상반된 견해들이 있는데요,

여기에는 일부 수술적 효과가 그리 대단치 않거나 아직 증거가 부족하다는 이유 등이 포함됩니다.

이 부분에 대해서는 뒤에 가이드라인 수술 파트에서 조금 더 자세히 설명하도록 하죠.

자궁내막증으로 인한 난임에 있어서 약물 또는 호르몬 치료는 거의 효과가 없기 때문에,

보조생식술이 필요한 경우가 많습니다.

최근에는 예전에 비해 조금 더 빨리 IVF(In Vitro Fertilization)를 시행하는 게 좋다는 쪽으로

권고안이 바뀌고 있습니다. 인공수정을 건너뛴다던지 하는 식으로 말이죠.

# 21. 자궁내막증이 난임과 연관되는 메커니즘

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그간의 임상 경험들에 비추어 볼 때,

자궁내막증의 진행은 통증과 난임을 증가시키는 것으로 보입니다.

자궁내막증의 범위/정도와 자발적 출산의 감소는 관계가 있는 것으로 보이지만,

이 연관성의 강도에 대해서는 다양하게 보고되고 있습니다.

최소/경증의 자궁내막증에서 약 50%는 치료 없이 자발적 임신에 성공하는데 반해,

중등도의 자궁내막증에서는 단지 25%만이 자발적 임신에 성공하며,

심한 자궁내막증의 경우에는 극소수만이 자발적 임신에 성공한다고 합니다.

반면, 오히려 표재성 복막 병변이 자궁내막종이나 심부 자궁내막증보다 불임에 더 연관이 있더라는

최근의 보고도 있습니다.

물론, 골반 유착과 Cul-de-sac 공간의 소실을 동반한 광범위하게 퍼진 자궁내막증은

정자가 이동하는 난관의 구멍을 막거나 난소의 유착을 야기하여 난임을 유발할 수 있겠지만,

이러한 해부학적 왜곡이 없는 중등도의 자궁내막증에서는 불임을 야기하는

다른 병태생리가 있을 텐데요.

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지금까지 자궁내막증으로 인한 불임의 원인으로 제시되는 것들은 아래와 같습니다.

이 중, 몇 가지에 대해서만 조금 더 자세히 살펴보겠습니다.

1. 자궁내막증의 특징 중 하나는 만성적인 복막 염증인데요.

자궁내막증의 만성 염증이 생식력을 감소시키는 몇 가지 경로로서 아래와 같은 것들이 제안됩니다.

1) 자궁내막종과 인접한 난포에서의 증가된 IL‐1β, IL‐8, IL‐10, TNF‐α가 난소 반응성을 감소시킨다.

2) 자궁내막증 여성의 복강액에서는 IL-6 수치가 증가하고, 이 사이토카인이 정자 운동성을 억제한다.

3) 복막액의 염증 매개인자들이 정자 DNA를 손상시킬 수 있다.

4) 산화 스트레스, 프로스타글란딘, 사이토카인들이 난자-정자의 상호작용에 간섭하여,

배아 발달을 방해하고, 착상을 저해한다.

참고로, 2018년 한 연구에서는,

자궁내막증이 없는 여성에 비해 자궁내막증 여성에게서

염증성 사이토카인인 IL-37, IL-17A, IL-10, IL-2 혈청 농도가 유의하게 높았으며,

자궁내막증 초기 여성보다 자궁내막증이 진행된 여성에게서

복막액의 IL-10, IL-4가 유의하게 높았다고 보고하기도 했습니다.

2. 황체기 동안 프로게스테론의 정상 분비 및 자궁내막의 이에 대한 반응은,

내막이 증식기에서 분비기/수용기로 이행되는데 필수적입니다.

자궁내막증에서는 자궁내막의 프로게스테론 수용체 발현이 감소하면서

프로게스테론 저항성이 생길 수 있습니다.

또한 프로게스테론은 17β-HydroxySteroid Dehydrogenase type 2(HSD17β2) 발현을 유도하는데요,

프로게스테론 저항성이 있는 자궁내막증 여성의 자궁내막기능은

이 HSD17β2 활성도 저하로 인한 에스트로겐의 생물학적 활성도가 증가하게 됩니다.

이처럼 에스트로겐이 증가된 환경은, 많은 염증성 사이토카인 수치를 상승시킴으로써

자궁내막증 조직의 염증 반응을 유발하게 되죠.

3. 정상적인 자궁에서는 근육 수축 도움을 받아 난관으로의 정자 이동이 촉진되고,

수정 후에는 배아가 수동적으로 난관을 통해 자궁강으로 옮겨지게 되는데요,

자궁내막증에서는 자궁난관 운동성장애로 인해 정자, 난자, 배아의 이동이 어려워지므로

불임의 원인이 될 수 있습니다.

4. 최근에는 이소성 부위의 자궁내막증이나, 자궁강 외의 환경 뿐 아니라,

정상부위의 자궁내막((eutopic endometrium) 자체의 결함에 의해

난임이 유발된다는 개념이 제안되고 있는데요,

2017년 ASRM에 출판된 연구에는 이러한 내용들이 잘 정리되어 있습니다.

여기서는 이 개념을 지지해주는 강력한 근거들, 생리학적 메커니즘을 종합해서 보여주는데요.

간략하게 요약해보자면,

- 염증

- 프로게스테론 저항성 → 에스트로겐 우세

- 탈락막화 결함

- 배아부착과 침투에 관여하는 주요 자궁내막 단백질 발현 감소(αvß3 integrin 등)

- 자궁내막 부착 수용체의 감소 (L-selectin ligand, HOXA10 등)

- 자궁내막 유전자 발현 변화

- 착상 시 ESR1 수치 상승

- P450 aromatase 발현 유도

- LIF 감소 (pro-implantation cytokine Leukemia Inhibitory Factor)

등의 다양한 병리기전에 의해 자궁내막 조직이 점차적으로 리모델링되게 되고,

이로 인해 결국 자궁내막의 수용성이 떨어지게 되면서 난임(특히 배아의 착상 문제)이 발생하며,

염증은 이러한 결함의 중심에 있다고 정리해볼 수 있겠습니다.

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