자궁내막증식증의 서양의학적 치료 [대전 자궁내막증식증 유앤그린여성한의원]

1. 자연경과

두 개의 코호트 연구와 하나의 케이스대조군 연구에서

이형성이 없는 자궁내막증식증의 암으로의 진행 위험 자연경과에 대해 기술하고 있는데요,

​

2010년의 KPNW 데이터베이스를 통해 7,947명을 대상으로 20년의 추적관찰을 시행한 연구에서는,

이형성이 없는 자궁내막증식증의 누적 암발생 위험은 5% 미만이었다고 말합니다.

(이형성이 있을 경우는 28%)

평균 추적관찰 기간이 13.4년이었던, 오래전 1985년 연구에서는 암 진행률이 단순형 1%(1/93명),

복합형 3%(1/29명)이었다고 보고하였습니다.

하지만 앞서 설명 드렸듯이 이 연구는 여러 가지 한계를 가지고 있습니다.

자발적 퇴화는 이형성이 없는 자궁내막증식증에서 흔히 발생합니다.

2건의 코호트 연구에서, 자궁내막증식증으로 진단 받은 여성을 치료 없이 경과관찰 해 보았는데요.

첫 번째 다기관 전향적 연구에서는 단순형 증식증 35명과 복합형 증식증 4명을

치료 없이 24주간 추적관찰 해 보았습니다.

​

그 결과, 퇴화율은 단순형에서는 퇴화율은 74%,

그대로 남아있는 경우가 14%, 이형성이 있는 증식증으로 진행된 경우가 9%였습니다.

또 복합형 증식증의 경우에는 75%에서 퇴행이 이루어졌지만,

복합형 이형성증이 있는 증식증의 경우에는 병변의 퇴행이 나타나지 않았습니다.

두 번째 후향적 코호트 연구에서는

93명의 단순형 증식증과 24명의 복합형 증식증을 12년간 치료하지 않고 경과관찰 해 본 것인데요,

단순형에서는 81%에서 퇴화가, 복합형에서는 79%의 퇴화가 관찰되었습니다.

프로게스테론 치료는 경과관찰만 시행한 것에 비해 더 높은 퇴화율을 보이며(89-96% vs 74.2-81%),

암으로의 진행 위험이나 자궁적출술의 필요성을 감소시켜주는 것으로 보고됩니다.

하지만, 이런 추정치는 작은 관찰연구들에 기반하고 있고,

연구들 간에 추적관찰의 기간에도 차이가 크다는 한계가 있습니다.

2. 치료(프로게스테론 제제(경구용, 자궁내피임장치), 자궁적출술)

제어 받지 못한 에스트로겐에 의한 증식을 프로게스테론이 조절해 줄 수 있기 때문에,

자궁내막증식증의 치료에는 프로게스테론이 사용됩니다.

2010년의 한 체계적 문헌고찰에서는 경구용 프로게스테론 제제에 비해

자궁내 프로게스테론 분비장치(LNG-IUS)가 치료에 더 효과적이라는 보고가 있었습니다.

자궁내피임장치는 호르몬의 전신 흡수를 최소화할 수 있기 때문에 경구용에 비해 부작용이 더 적으며,

자궁내막 레벨에서는 경구용에 비해 levonorgestrel 농도가 더 높다는 장점이 있습니다.

​

자궁내피임장치와 경구용 프로게스테론 제제를 비교한 연구로는

총 7개의 RCT (766명의 여성)가 있으며, 편향의 위험은 중등도였습니다.

​

이들을 분석한 메타분석에서는

3개월, 6개월, 12개월, 24개월 후 퇴화율이 자궁내피임장치 군에서 더 높았으며,

추적관찰에서도 자궁적출술이 필요한 경우가 자궁내피임장치 군에서 더 적었다고 보고하였습니다.

두 그룹 간에 불규칙한 질 출혈의 빈도에는 차이가 없었습니다.

경구용 프로게스테론 치료의 경우에는,

무작위 시험에서 6개월간의 치료가 3개월보다 효과적이었다는 증거가 있지만,

더 긴 치료기간에 대한 비교 자료는 없습니다.

​

즉, 질병 완화의 유지를 위해

6개월 이상의 장기간 프로게스테론 치료경과를 보고하는 연구는 없다는 것입니다.

일반적으로는 3-6개월간의 치료 후, 경구용 프로게스테론 투여는 중단되는데,

이는 잠재적인 부작용에 대한 염려 때문입니다.

안전성과 효능에 대한 데이터가 없기 때문에

장기적인 경구 투여는 권장되지 않는다고 알고 계시면 되겠습니다.

자궁내막증식증을 12개월간 치료했음에도 불구하고, 퇴행이 이루어지지 않고 유지된다면,

기저에 암이 있을 위험이 높고, 퇴행이 이루어질 가능성은 낮기 때문에 자궁적출술 등이 권장됩니다.

관찰연구에 따르면,BMI>35 또는 경구용 프로게스테론 치료는

재발의 위험이 높기 때문에, 장기간의 추적관찰이 필요하다고 합니다.

매년 내막 생검이 이런 고위험군 여성에게 고려될 수 있지만,

추적관찰 일정은 개별화되어야 하겠습니다.

여기에는 암 발생 위험, 의료 합병증, 비정상 출혈의 유무, 치료의 반응,

순응도, 환자의 요구사항 등이 반영되어야 합니다.

자궁내막암으로 발전할 위험은 이형성이 있는 자궁내막증식증에서 가장 높습니다.

7,947명을 대상으로 한 케이스대조군 연구에서는,

이형성이 있는 자궁내막증식증으로 진단된 여성은 4년 이내에 암으로 진행될 위험이 8%였으며,

9년 내에는 12.4%, 19년 후에는 27.5%로 증가한다고 보고하였습니다.

또한, 생검으로 이형성이 있는 자궁내막증식증으로 진단된 여성 중,

자궁적출술 후 조직검사 결과 최대 43%에서 공존 암종이 존재하더라는 연구가 있습니다.

이형성이 있는 자궁내막증식증은 공존 암종이 있거나, 악성으로 진행될 위험이 있기 때문에,

총자궁적출술이 권고됩니다. 한편, 이형성이 있는 자궁내막증식증 여성이 가임력 보존을 원할 경우에,

수술과 약물 관리 중 어떤 방법이 더 좋을 것인가에 대한 비교 연구는 아직 확인된 바가 없습니다.

3. 그 외의 치료

자궁내막증식증 치료에 있어 프로게스테론 제제 이외에는 어떤 것들이 도움이 될까요?

프로게스테론 제제가 자궁내막증식증의 퇴화율을 높여주고,

암으로의 진행이나 자궁적출술의 위험을 감소시켜준다는 보고들이 있지만,

한편으로 최대 84%까지 부작용이 보고되고 있습니다.

자궁내피임장치의 경우에는 경구용 제제에 비해 치료효과는 더 뛰어나지만,

침습적인 시술이라 모든 여성에게 시행하기 어려움이 있고

약 82%에서 불규칙한 질 출혈과 관련이 있다고도 합니다.

하지만 현재까지 프로게스테론의 대안이 될 만한 약물은 뚜렷이 보이지 않습니다.

자궁내막증식증이나 자궁내막암의 발병률이 증가하는 데에는

비만율이 높아지는 데에도 부분적 원인이 있는데요,

그와 관련하여 메트포민이 자궁내막증식증을 치료하는 데 효과가 있다는 몇 건의 보고가 있었습니다.

하지만 메트포민의 효과와 안전성 여부는 아직 불확실합니다.

2017년 코크란 리뷰에서는 이러한 이유로

그간의 인간을 대상으로 한 자궁내막증식증 연구들을 리뷰해 보았는데요,

다만, 총 3건의 RCT(77명의 여성) 밖에 없었고,

매우 높은 편향의 위험과(부실한 기록, 연구 디자인의 한계 등) 불명확함으로 인해

증거의 질은 매우 낮았습니다.

메트포민 vs megestrol acetate(합성 프로게스틴)를 비교해본 결과,

결론 내리기에 근거가 불충분했습니다.

메트포민 + megestrol acetate vs megestrol acetate로 비교해보았을 때,

역시 결론을 내리기에는 근거가 불충분했습니다.

즉, ‘현재까지 메트포민 단독이나 프로게스틴 제제와의 복합치료가

도움이 된다고 하기에는 근거가 없다.’라고 이해하시면 되겠습니다.