자연임신이든 시험관시술로든 수정되어 24주 이내 2회 이상의 유산을 습관성유산으로![대전 유앤그린여성한의원]

# 13. 1. 습관성 유산이란? 개요, 정의

∎ 개요

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지금부터는 본격적으로 습관성 유산(RPL)에 대해 살펴보도록 하겠습니다.

습관성 유산(RPL)은 여러 가지 병인과 관련인자들이 존재하는, 이질적인 생식기계의 문제입니다.

이런 이유로, 이 분야에 대해 연구하거나 여성을 평가하고 치료하는 것은 쉽지 않은 일입니다.

현재 습관성 유산에 있어 양방의 검사와 치료,

특히 우리나라에서는 다양한 검사법과 시술들이 무분별하게 활용되고 있습니다.

이러저러한 연구들을 제시하며, 마치 확고하게 정립된 근거가 있는 듯이 홍보를 하는 경우가 많은데요.

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예를 들자면, 위의 표와 같이 습관성 유산의 원인을 분류하고, 이에 대한 각종 검사와 시술들을 시행하곤 합니다.

하지만 실제로는 RPL 여성에게 이러한 각각의 원인이 어느 정도 비중을 차지하는지는 매우 불분명하며,

그에 따른 검사법과 처치법 또한 대부분 시행할 근거가 불충분하거나,

또는 최신 지침들에서는 시행하지 말 것을 권고하고 있습니다.

지금까지, 2007년 JCOG 가이드라인, 2011년 RCOG 가이드라인

2012년 ASRM 가이드라인, 2017년 ESHRE 가이드라인 등이 출판되었습니다.

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하지만 이러한 진료지침들조차도 RPL의 원인과 치료에 관해 확고한 결론을 내려주지 못합니다.

무엇보다 가장 큰 이유는, 지금까지의 대부분의 연구들은 RPL이 아닌

산발적인 유산(sporadic miscarriage)에 초점이 맞춰져 있기 때문이며,

다시 말하면 습관성 유산만을 대상으로 각각의 검사와 처치법들에 대한 잘 디자인된 연구 자체가 적기 때문입니다.

전체 RPL환자의 약 50%에서는 추정진단이 내려지고, 치료되어진다고 하는데요.

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때문에 우리는 이 분야에 대한 현재까지의 지식이 유동적임을 먼저 인식하고 들어가야만 하겠습니다.

여기서는 현재 시행되는 여러 검사법들과 처치들이 어떤 것들이 있는지?

또 어떤 문제가 있는지? 어느 정도의 근거수준을 가지고 있으며, 제한점은 무엇인지?

등에 대해 가장 최신지견을 바탕으로 살펴보도록 하겠습니다.

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현재로써는 2017년 ESHRE 가이드라인이 가장 최신지침으로 참고할만하여,

이를 중심으로, 보조적으로 몇몇 중요한 연구들을 소개하는 식으로 내용을 진행하도록 하겠습니다.

∎ 참고 :​

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이번 ESHRE 가이드라인은 2006년 이후 2017년에 업데이트 되었으며,

RPL에 관한 현재까지의 가장 유용한 근거들을 취합하여, 18가지 핵심 질문에 응답하고,

관리 방법에 대한 77가지 권장사항(위험인자, 예방, 검사 38개 / 치료 39개)이 담겨 있습니다.

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그 중 31개의 권고사항의 등급은 strong이며, 29개는 conditional, 17개는 GGP입니다.

RPL 부부의 검사와 치료에 관한 증거는 제한적이며, 중등도의 품질을 가지고 있습니다.

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중등도 품질을 가진 권고사항은 단지 10개에 불과합니다.

나머지 권고사항들의 품질은 low(35개)하거나, very low(16개) 하였으며,

고품질의 증거를 가진 권고사항은 없습니다.

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이번 가이드라인에서는, 근거 부족을 이유로,

RPL 커플에게 사용되지 말아야 할 검사와 치료에 대해서도 분명히 언급해주고 있습니다.

∎ 습관성 유산의 정의

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앞서 말씀드린대로, 습관성 유산(RPL)은 여러 가지 병인과 관련인자들이 존재하는,

이질적인 생식기계의 문제입니다.

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여기에 더해, 습관성 유산에 관한 정의가 다양하기 때문에,

일관되고 명확한 정의의 부재는 다른 여러 연구들 간의 과학적 결과를 비교하는 것을 어렵게 하고 있습니다.

습관성 유산에 대한 정의는 오랜기간 논쟁의 대상이었고, 여러 국제 학회마다 조금씩 차이가 있습니다.

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다양한 연구를 토대로 습관성 유산의 범위를 어디까지 확대 또는 축소하여 정의할 것인가? 하는 것인데요.

2006년 ESHRE 가이드라인과 2011년 RCOG 가이드라인에서는

시각화되지 않은 임신(생화학적 임신 and/or 알 수 없는 위치에 임신되었으나 해결된)을 포함한,

임신 12주 이전의 3회 이상의 연속된 유산으로 정의하고 있습니다.

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2013년 ASRM의 committee opinion에서는,

초음파나 조직학적 검사를 통해 임상적 임신으로 진단된 경우에서

2회 혹은 그 이상의 유산으로 정의하고 있습니다. (연속될 필요x)

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2015년 ESHRE의 용어에 관한 합의성명에서는,

2014년의 한 보고에서 2006년 ESHRE 기존의 가이드라인에 따르는 것이

향후 출산, 임상적 유산에 동일한 예후 효과를 보였음을 근거로,

기존 연속된 3회 유산의 손을 들어주었으나,

가장 최근의 2017년 ESHRE 가이드라인에서는

수정으로부터 24주 이내의 2회 이상의 유산으로 정의내리고 있습니다. (연속될 필요x)

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여기에는 자연임신, 보조생식술을 통한 임신이 모두 포함되며,

단 자궁외임신과 포상기태, 착상실패는 포함되지 않습니다.

이번 ESHRE 정의가 도출된 근거를 살펴보자면,

- ‘유산이 연속적이냐, 그렇지 않냐?’ 의 토의에 도움이 될만한 병리학적 증거는 없다.

- 하나의 관찰 연구에서 ‘유산이 연속적인가 아닌가,

또는 유산이 2회인가 3회인가?’는 항인지질항체증후군의 위험과 관계가 없다는 약간의 증거가 있다.

- 하나의 관찰 연구에서 ‘두 번 혹 세 번의 연속된 유산을 겪은 부부와,

두 번 혹 세 번의 연속적이지 않은 유산을 겪은 부부’ 사이에

구조상의 염색체 이상의 확률 상 차이가 없다는 약간의 증거가 있다.

- 하나의 관찰연구에서 ‘유산이 연속적인가 아닌가?’에 따라

원인불명의 RPL의 예후에 영향을 미친다는 약간의 증거가 있다.

- 단지 RPL 커플 중 소수만이(약10% 미만으로 추정) 2회 이상의 비연속적인 유산을 경험한다.

정도라고 합니다.

참고삼아, 유산 관련 다양한 용어에 대한, 2014년 ESHRE 용어 분류 합의문을 소개해드리겠습니다.

(단, 이것은 ESHRE의 용어 합의이고, 다른 학회나 문헌에서는 다르게 사용될 수도 있다는 점 염두에 두시기 바랍니다.)