잔류태반 제거 소파수술의 부작용은?[대전 유앤그린여성한의원]

By 대전본원

# 8. 잔류태반 제거 소파수술의 부작용은?

▲ 그림. 소파술 (D&C; Dilation and Curettage) 자궁경절제술(HR; Hysteroscopic resection)

소파술과 자궁경절제술에 대해서도 간단하게 살펴보겠습니다.

기존의 소파술(D&C)은 자궁경부를 기계적으로 확장시킨 후,

날카로운 금속 큐렛을 사용 자궁내벽을 긁어내는 방식입니다.

더 최근의 소파술로는 흡인소파술(suction curettage),

진공소파술(vacuum curettage) 등이 있고요.

반면 자궁경절제술은 자궁내시경을 통해 시야를 확보한 채,

남아있는 태반조직을 루프절제술(loop resection)이나

분쇄술(morcellation)을 통해 선택적으로 절제하는 방식이죠.

잘 알려져 있듯이, 외과적 시술은 자궁내유착(IUAs)과 가임력 저하라는 문제를 유발하게 되는데요.

자궁내유착의 발생 기전은, 외과적 시술 과정에서 자궁강 내 상처가 생기고,

자궁내막 기저층 파괴가 유발되는데,

이 치유과정에서 상처난 자궁내막면이 반대쪽 면과 결합, 자궁강이 부분 혹 완전히 폐쇄되는 것입니다.

근데 자궁경절제술은 아무래도 시야가 확보되니까 조작이 섬세해지게 되고,

인접자궁내막에 상처를 적게 내서 염증, 흉터, 유착의 위험이 감소되게 되는 것이죠.

그렇다면, 자궁경절제술은 자궁내유착이나 가임력 저하의 문제에서 자유로운가?

하면 문제는 그렇지 않다는데 있습니다.

2016년 미국생식의학회(ASRM) 저널에 출판된,

‘잔류태반의 약물/수술 처치 후 장기적 합병증(자궁내유착)과 임신력에 관한 체계적 문헌고찰’ 이란 연구는 아래와 같이 보고합니다.

- 외과적 처치를 받은 330명 (HR(n=141), D&C (n=189)) 중

74명(22.4%)에게서 자궁내유착이 발견되었다.

- 소파술의 29.6%, 자궁경절제술의 12.8%에서 자궁내유착이 발생하였다.

- 자궁내유착의 정도는 경증/중등도/중증 분류시, 소파술에서 중등도 유착이 더 많이 발생하였다.

또, 2015년 미국생식의학회(ASRM) 저널에 출판된

‘자궁경절제술 이후 발생한 자궁내유착: 위험인자는 무엇인가?’ 라는 연구에서는

- 자궁경절제술 후 자궁내 유착 발생률은 제왕절개 vs 자연분만 (50.5% vs 14.3%)로 나타났다.

- 자궁경절제술 후 19%(16/84명)에서 자궁내유착이 발생하였고,

3.6%(3/84명)은 다음 임신에 상당한 영향을 주는 심각한 수준이었다.

라고 보고하고 있습니다. 소파술에 비해 좀 더 낫긴 하지만,

자궁경절제술 역시 여전히 높은 비율로 자궁내유착이나 가임력저하가 발생하는 것이죠.

보다 안타까운 상황은 임상증상이 의심되어 수술을 받았으나 잔류태반이 실제로 없었던 경우로,

이때는 잔류산물도 없고 얇아진 자궁내막에 불필요한 손상이 더 많이 발생하기 때문에,

자궁내유착, 난임, 유산 등의 합병증의 위험이 더 늘어나게 됩니다.

잔여태반이 의심되던 케이스의 단지 50-88% 에서만이 조직학적 확진을 얻을 수 있었다는 보고도 있으니,

그만큼 잔류태반의 진단이 어렵고,

이런 안타까운 상황도 생각보다 많을 것이라 추측해볼 수 있겠습니다.

결론적으로, 자궁에 대한 물리적이 개입이 잦을수록 자궁내유착의 우려는 커진다고 해석할 수 있겠습니다.

참고삼아, 최근 WHO 유산 가이드라인 중 약물 파트와,

ACOG의 임신초유산 치료 가이드라인을 간단히 소개해드리겠습니다.

아래 가이드라인들은 이후 계류유산 처치 파트에서도 적용이 되니 한번 눈여겨 봐두시기 바랍니다.

- 2012 WHO 안전한 유산 가이드라인 (약물 파트)-

임신 12주차까지에서 약물을 이용한 유산시 미페프리스톤과 미소프로스톨 병용요법이

질높은 RCT에서 더 나은 효과를 보여주었으므로, 조합하여 사용할 것을 권고합니다.

[권고등급: strong]

(임신 12주차 이후에서는 미소프로스톨 단독 사용 가능)

- 임신 9주 이내에는 미페프리스톤(200mg) 투여 후 24-48시간 뒤 미소프리스톨 투여

- 임신 9주-12주차에는 미페프리스톤(200mg) 투여 후, 36-48시간 뒤 미소프리스톨 투여

- 미소프리스톨은 경구 복용시 400μg / 질정이나 설하 투여시 800μg

- 미소프리스톨은 7주 이내까지는 경구, 질정, 설하 투여 가능 / 7주 이상부터는 경구투여는 x

임신 12주에서 14주차까지 유산에서는 수술(D&E)과 약물요법(미페프리스톤, 미소프로스톨) 두 방법 모두 사용 가능하며,

만약 가능하다면 둘을 함께 사용할 것을 권고합니다.

- 권고사항10 : 불완전유산의 치료 -

치료 당시 자궁크기가 임신 13주 이하인 경우, 진공 흡인(vacuum aspiration) 또는

미소프리스톨 치료법이 권장됩니다. 미소프로스톨 권장 단일 복용량은 설하(400μg) 또는 경구(600μg)입니다.

[권고등급: strong]

불완전유산에서 기대요법은 미소프리스톨만큼 효과적일 수 있지만, 더 많은 시간이 소요됩니다.

불완전유산의 치료 또는 기대요법의 결정은 여성의 임상상태와 치료선호도에 근거해야 합니다.

이 권고사항은 자연유산(spontaneous abortion) 여성을 대상으로 이루어진 연구에 기반을 두고 있습니다.

계류유산은, 자연유산이나 인공유산에 따른 불완전유산과는 또 다른 상태입니다.

수술적 유산의 권고사항에서는 임신 14주의 자궁크기를 가진 여성에게 진공흡인술을 사용할 수 있습니다.

임신 14주 자궁크기를 가진 여성에게서, 질식 미소프리스톨 또한 사용 가능합니다.

관련 연구에서는 400㎍에서 800㎍를 사용하였으며 비교투여시험은 보고된바 없습니다.

위의 권고사항은 근거의 질이 low수준인 RCT에 기반하고 있습니다.

- 권고사항 11 : 예방적항생제의 사용 -

▸ 수술적 유산을 하는 모든 여성은, 골반 염증성 감염 위험에 관계없이 수술전이나 수술전후로 예방적 항생제를 투여받아야 한다. [권고등급 : strong]

▸ 약물적 유산을 하는 여성에게, 예방적 항생제의 루틴한 사용은 추천되지 않는다. [권고등급 : strong]

- ACOG(2015) 임신초유산 가이드라인 권고사항 요약 -

Level A :

▸ 임신초유산에서 약물 치료를 받는 경우,

첫 치료에는 미소프리스톨 질정 800㎍, 이 후 필요시 재투여 하는 방식이 일반적으로 권고됩니다.

▸ 항인지질증후군을 가진 여성을 제외하고, 혈전성향을 가진 여성의 임신초유산 위험을 줄이기 위해,

항응고제, 아스피린 등을 사용하는 것은 효과가 없습니다.

Level B :

▸ 생존가능 자궁내임신 존재를 입증하기 위해서는, 가능하면 초음파 사용이 선호됩니다.

▸ 임신초유산 치료 후, 자궁내막선이 두꺼워진 무증상의 여성에게 수술적 중재는 불필요합니다.

▸ 산부인과 전문의나 치료자가 자궁강 내가 비었다고 확신하는 한,

제1삼분기에 흡인소파술과 날카로운 큐렛을 이용한 소파술을 루틴하게 쓰는 것은 어떤 추가적 이득도 없습니다.

▸ Rh(D)-인 여성은, 임신초유산에서 수술적 처치를 받은 즉시,

또는 임신초유산을 진단받고 약물요법이나 기대요법을 시행하기로 계획한 72시간 이내에 50㎍의 Rh(D) 면역글로불린을 투여받아야 합니다.

50㎍이 무효할 경우, 300㎍ 추가 사용이 합당합니다.

Level C :

▸ 임신초유산에서 일반적으로 인정되는 치료옵션은 기대요법, 약물치료, 수술적배출 입니다.

약물 부작용이나, 긴급한 수술을 필요로 하는 증상(출혈, 혈역학적 불안정성, 감염의 증후)이 없는 경우,

치료 계획은 환자의 선호도를 안전하게 반영할 수 있습니다.

▸ 임신초유산의 수술적 치료 이후 감염 예방을 위해, 수술전 doxycycline(항생제) 1회 투여가 권장됩니다.

오늘보다 더 건강하고
아름다운 당신의내일을
이야기합니다.

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