다낭성난소증후군이 여성의 생애주기마다 미치는 영향[대전 유앤그린여성한의원]
# 28. Metformin의 작용기전
다음으로는 인슐린 감작제인 메트포민과 관련된 연구 결과들입니다.
메트포민은 인슐린 분비를 감소시켜 클로미펜에 대한 배란 반응을 증가시킬 수 있습니다.
나아가 난소와 부신에서 안드로겐 분비를 직접적으로 감소시키며,
LH 분비를 낮추고 SHBG 생산을 증가시켜
안드로겐과의 결합을 증가시키는 간접적인 방식을 통해서도 안드로겐 분비를 감소시킵니다.
우측 그림을 간단히 설명하면,
인슐린 저항성이 나타나고 있는 상황에서 췌장의 인슐린 분비가 늘어나면
간에서 SHBG가 감소되면서 안드로겐 수치나 에스트로겐 수치들이 전반적으로 증강이 되고
또 인슐린이 증강됨으로써 GnRH 박동성이 증강되면서 LH가 급격히 증강되고
이 안드로겐은 난포의 어떤 배란들을 억제하는 쪽으로 작동되기 때문에
배란이 잘 이루어지지 않는다는 것인데 앞서서 반복적으로 이야기했던 부분입니다.‘메트포민을 쓰면 PCOS 환자들의 배란율을 증가시키는 효과가 있는데
그 효과는 플라시보 대조군과 비교했을 때 2배 이상이더라.’,
‘그리고 클로미펜을 단독으로 썼을 때보다는 메트포민과 같이 병행해서 썼을 때가
배란율이 3.5배 이상 가까이 증가되었더라.’,
‘메트포민이 위장관 장애를 빈번히 유발하지만 심각한 정도는 아니더라’하는 연구 결과들이 적혀있는데, 특히 부작용에 대해서는 조금 더 연구가 필요해보입니다.
태생기는 전체적인 성장 지연과 연관된 문제가 부각이 됩니다.
사춘기 전기에는 안드로겐 및 인슐린 과다생성과 관련되어 발생하는 여드름 등의 문제가 부각이 됩니다. 여드름 발생에는 복합적인 인자가 영향을 끼치겠지만
특히 이러한 성호르몬 관련 병리가 청소년기 여드름 발생의 핵심적인 기전이기는 하죠.
또 청소년기/성인기에는 외형적인 문제, 체형관련 문제와 더불어
임신에 영향을 끼치는 무배란 문제가 부각이 될테고,
장년기/노년기로 넘어가서는 대사증후군 관련 질환과 연관, 에스트로겐 수치의 영향을 받는 자궁내막암, 유방암, 난소암 등의 문제가 더욱 부각되겠죠.
선천적으로 품부 받은 생식 기능과 관련된 문제들이 나타나면
보통 기본적인 변증 패턴은 신허(腎虛)가 됩니다.
물론 만성질환이나 다른 문제도 살펴보아야겠지만
기본적으로는 생식기능을 도와주는 방식으로 접근을 해야 합니다.
조금 억지스럽게 여겨질 수 있지만 최근 프레그네놀론 스틸(pregnenolone steal) 현상이라고 하여
다음과 같은 방식으로 스트레스와 성호르몬의 관계를 설명합니다.
스트레스를 많이 받으면 흔히 코티졸이 많이 분비되게 되죠.
그렇게 코티졸을 과도하게 되면 결국 코티졸의 전구물질인 프로게스테론의 분비는 감소하게 됩니다.
또 그렇게 코티졸 생성 경로가 우세해질 경우
프로그네놀론, DHEA, 테스토스테론, 에스트로겐 등 기타 스테로이드 호르몬 생성은 감소되게 되고,
이것이 호르몬 불균형을 초래하게 된다는 것입니다.
만성 피로를 연구하는 쪽에서는 저항기(resistance response)에 해당하는 부신 피로 2단계에서
이런 반응이 잘 나타난다고 이야기하는데,
결과적으로는 에스트로겐 우세 현상과 더불어 남녀 갱년기 증상이 심화된다고 말합니다.
다낭성난소증후군과 관련해서 보자면 프로게스테론 수치가 떨어짐으로 인해
안드로겐의 활성화 과정이 제어가 안 되기 때문에 고안드로겐혈증으로 인한 다모증이나
남성형 탈모 같은 증상들이 생겨날 수 있겠습니다.
이런 관점에서 접근하자면 소간해울(疏肝解鬱)을 통해 스트레스를 풀어주는 과정이
생식 기능을 향상시킨다고 볼 수 있습니다.
많은 분들이 PCOS 하면 습담을 생각하는데요,
최근에는 습담 변증과 대사증후군 양상이 흡사하다고 바라보는 관점도 있습니다.
마지막 음허내열(陰虛內熱) 변증 같은 경우에는 PCOS에 국한해서 생각하면
당뇨와 연관지어 생각해 볼 소지는 있을 것 같습니다. 넘어가겠습니다.
PCOS 여성을 분류한 뒤 혈청 visfatin 농도를 평가했습니다.
212명의 PCOS 환자군 중 신양허(腎陽虛) 군은 82명(38.6%), 비양허(脾陽虛) 군은 67명(31.6%), 간울화화(肝鬱化火)는 37명(17.5%), 신음허(腎陰虛)는 26명(12.3%)이었습니다.
신양허, 비양허 패턴이 PCOS 환자에 가장 흔하였고,
모든 PCOS 환자는 대조군에 비해 visfatin 농도가 높았으며(p<0.01 또는 p<0.05)
특히 비양허군의 visfatin 농도는 다른 3그룹 보다 더 높았습니다(p<0.05).
다른 3그룹은 통계적 유의차가 없었습니다.
Visfatin의 증가는 PCOS 환자의 흔한 병태생리 특성인데요,
비양허군은 가장 높은 visfatin 농도를 가졌으며, 높은 visfatin은 FINS(Fasting INSulin)와
HOMA-IR(HOmeostatic Model Assessment Insulin Resistance)과 연관됩니다.
Fu H et al. Spleen-yang-deficiency patients with polycystic ovary syndrome have higher levels of visfatin. J Tradit Chin Med. 2014 Feb;34(1):42-7.
비스파틴은 인슐린이 결합하는 위치와는 구분되는 인슐린 리셉터에 결합하여
간세포들로부터의 포도당 방출을 줄임으로써 저혈당 상태를 야기하며,
지방세포와 근세포에서의 포도당 사용을 증가시킵니다.
비스파틴은 저산소증, 염증, 고혈당에 의해 상향조절되고,
인슐린, 소마토스타틴, 스타틴에 의해 하향조절됩니다.
이 호르몬은 세포질뿐만 아니라 세포의 핵에서도 발견되며 뇌, 신장, 폐, 비장, 고환을 포함하는
여러 조직과 장기에서도 규명되었지만 특히 내장 지방 조직에서 선택적으로 발현되며,
일부 비만 동물 모델에서 상향조절됩니다.
보통 내장 지방은 피하지방보다 더 유해한 것으로 여겨집니다.
비스파틴은 세포 증식의 향상, 니코티나마이드, 모노뉴클레오타이드,
다이뉴클레오타이드의 생합성 혈당저하 효과를 포함한 다양한 기능을 가진 엔도크린이자
오토크린, 파라크린입니다. Adeghate E., Curr Med Chem. 2008;15(18):1851-62.
특히 서양에서는 PCOS에 대한 침 치료에 대해서 엄청난 관심을 갖고 접근하고 있습니다.
실제로 그와 관련된 논문들이 굉장히 많이 나와 있습니다.
얼마 전에 중국에서 오신 분이 한의학연구원에서 발표하실 때 잠깐 뵈면서 들은 이야기인데
침구 치료에 관심을 가진 분들이 모여서 1000명이 넘는 모집단을 꾸려서
침 치료가 과연 PCOS에 대해 얼마만큼 효과가 있느냐를 연구했다고 납니다.
최근에 결과가 나왔는데 침 치료가 PCOS에 대해 전혀 효과가 없는 것으로 나와서
참담한 상황이라고 하시더라고요.
물론 정말 효과가 없었던 것은 아니고 대조군과 유의성 있는 차이가 안 나왔다고 하는 것이니
무조건 절망할 것은 아닙니다.
대조군의 경우 침 모양인데 끝만 뭉뚝하게 해서 자극만 살짝 주는 샴 침을 이용해서 시험을 진행했는데, 위안을 삼을 수 있는 건 ‘자극만 줘도 어쨌든 효과가 발현되는 게 아니냐’하는 이런 부분 때문이죠.
다시 프로토콜을 수정해서 연구를 진행하고 있다고 들었습니다. 또 전침의 효과와 관련해서 발표한 논문들도 많이 있긴 한데요.
저는 주로 탕약 위주로 치료하고 있기 때문에 자세히 설명하지 않겠습니다.
일단 내분비, 호르몬 체계들이 어떻게 작동되고 있느냐에 초점을 맞추고 있습니다.
내분비 호르몬 체계에 가장 영향을 많이 주는 건 정신적인 부분입니다.
그냥 단순하게 스트레스라고 표현하기는 하지만
정신적인 부분들이 내분비체계에 굉장히 복잡한 영향을 끼칩니다.
여성분들은 경험하셨을 수 있는데,
조금 신경을 많이 쓰고 스트레스 받게 되면 생리가 변동되는 분이 의외로 많거든요.
그런데 내분비 체계가 견고하고 안정적인 분들은
어지간한 스트레스로 인해 월경 주기가 어그러지지 않습니다.
따라서 일차적으로는 신허(腎虛)라는 관점에서
생식과 관련된 기능을 도와주기 위한 치료를 장기적으로 진행해 나갑니다.
그리고는 정신적인 부분을 포함한 생활상의 문제, 체중 문제 등 외부적인 요소가
H-P-O 축에 영향을 끼칠 경우 둘 사이의 균형을 적절하게 잡아주려 합니다. 그런데 한약 중에 직접적으로 호르몬 변화나 내분비 체계에 영향을 끼치기 위해 쓰이는 약이 있나요?
예를 들어 부족한 호르몬을 현격하게 증가시켜준다든가,
특정 내분비물질의 분비를 확연하게 낮춰준다든가… 저는 잘 모르거든요.
만약 그런 약이 있다면 가미해서 함께 쓸 수 있겠지만,
한약 처방의 기본 정신은 인체의 전반적인 균형을 도모하고,
각 계통 간의 상호 조절 관계를 바로잡는 것이라고 봅니다.
그런 관점을 가지고 치료에 접근하고 있습니다.간혹 살만 빼면 다낭성난소증후군이 저절로 좋아질 거라고 생각하시는 분들이 많은데,
체중조절이라는 것은 사실 다낭성난소증후군 치료에 있어서는 부수적인 부분이에요.
물론 본인 스스로 감량을 잘 못 한다면 도와는 드려야죠. 적절히 생활을 관리해주고,
대사저하와 관련된 부분에서 도와줄 부분은 도와줘야겠지만,
체중감량 자체를 목적으로 삼는 것은 제가 볼 때는 그렇게 바람직한 방법으로 보이지 않습니다.
그렇기 때문에 저는 살을 빼기 위해서 이렇게 저렇게 하자는 식의 제안은 잘 하지 않습니다.
살도 잘못 빼게 되면 오히려 역효과가 많이 생기거든요.
그런 부분에 대해서는 잘 이야기 안 하시는데,
한 가지 예를 들자면 조기폐경의 가장 흔한 원인 중 하나가 다이어트입니다.
다이어트 잘못해서 조기폐경 된 여성들이 의외로 많습니다.
다낭성난소증후군을 포함하여 난소 기능이 원래 좋지 못한 분들이
무리하게 다이어트를 하게 될 경우에는 그렇게 될 수가 있죠.
물론 비만이라는 문제가 너무 부각된다면 필요에 따라 체중 감량에 집중하여
치료를 진행해나가는 게 필요할 수 있습니다만
무조건 살만 빼면 된다는 식의 얼토당토않은 얘기들을 하면 안 됩니다.