유산기, 절박유산의 예후 판단[대전 유앤그린 여성한의원]

그럼 내용에 대해 간단히 설명드리겠습니다.

위의 표는 2004년 BMJ에 출판된 절박유산의 예측 인자에 대한 리뷰 논문인데요.

출판된 지 좀 되긴 했습니다만,

이후 리뷰 논문들 중엔 예후인자를 이렇게 종합적으로 정리해놓은 건 잘 찾아보기가 힘드네요.

아래에서 이후 업데이트된 내용들이나 추가 연구들도 함께 소개해드리도록 하겠습니다.

​

∎ 초음파 소견

임신 7주 차에 15㎜ 크기의 빈 임신낭과,

8주 차의 21㎜ 크기는 증상이 있는 여성의 유산을 예측하는데 90.8% 정확도를 보였습니다.

1994년 한 연구에서 MSD 크기가 배아 없이 17㎜ 또는 난황 없이

13㎜인 경우 생존 불가능 임신의 특이도와 양성예측도는 100%였다고 보고하고 있으며,

위의 표는 이 연구가 반영되어 만들어졌습니다.

하지만 앞서 소개해드렸듯이,

이후 2011년의 다기관 전향적 연구에서 ‘MSD가 17-21㎜면서,

배아가 관찰되지 않은 경우에도 생존 가능 임신인 경우가 있더라.’라고 보고되면서(4.4% 위양성률),

최근 개정된 가이드라인들에서는 기준을 MSD ≥25㎜로 제시합니다.

비어있는 임신낭이 17㎜ 이상일 경우도 부정적 예후를 가지겠으나,

100% 특이도는 아니다, 정도로 이해하시면 되겠습니다.

태안서 맥과, 재태연령과 CRL 간의 차이도 부정적 예후인자입니다.

한 전향적 연구에서는 세 가지 중(태아서맥, 재태연령-CRL 차이, 월경일과 초음파소견 간 1주일 이상 차이)

어느 하나라도 있으면 유산율은 6%로 증가하고, 3가지가 다 있을 경우 84%가 된다고 보고하였습니다.

융모막하혈종 소견도 불량한 예후인자일 수 있습니다.

​

​

여기서는, 연구간 결론이 상충해 논쟁의 여지가 있다고 하여 표에서는 빠졌습니다만,

1996년의 한 보고에서는 출혈이 있는 여성이 융모막의 분리가 클 경우,

유산의 위험이 3배 가량 높아진다고 보고하기도 했습니다.(19% vs 71%)

반면 1990년의 다른 전향적 연구에서는

혈종의 사이즈가 유산율에 영향을 미치지 않는다고 보고하였고(10% vs 11%),

그 외 몇 개의 연구들에서도 비슷한 결과를 보고하기도 했습니다.

2003년의 6675명을 대상으로 한 대규모 전향적 연구에서는,

제1삼분기 자궁 내 혈종의 존재가 절박유산 증상의 유무와 관계없이

다양한 산과적 합병증을 증가시킨다고 보고하였습니다.

반면 2003년의 좀 더 작은 규모의 연구에서는,

혈종의 존재가 이후 합병증에 영향을 미치지 않는다고 하기도 했습니다.

2011년의 융모막하혈종과 주산기결과의 관계를 살펴본 체계적 문헌고찰/메타분석에서는,

총 1735명 7개의 연구를 분석해본 결과,

융모막하혈종은 유산, 태반박리, 만삭전조기양막파수(PPROM)의 위험을 증가시킨다고 보고하였습니다.

또한, 비교적 최근의 2014년 후향적 코호트 연구에서는

임신 20주 이내에 질 출혈이 있는 환자에게서

초음파상 융모막하 혈종이 관찰되면 유산의 위험이 높아진다고 보고하였습니다.

따라서 연구간에 상충된 보고를 하긴 하지만,

대체로 융모막하 소견과 크기는 불량한 예후와 연관이 있다.라고 보는 것이 좋겠습니다.

∎ 산모의 혈액학적 마커

β-hCG :

제1삼분기에 절박유산이 있는 산모가 결국 유산된 경우, 혈청 hCG 수치가 낮더라.라는 보고가 있었습니다.

한 전향적 연구에서는 cut-off 20㎍/㎖로 유산을 예측할 수 있었다고 합니다.

(민감도 88.3%, 양성예측도 82.6%)

혈청 hCG 생리 활성/면역반응성 비율은 임신이 지속된 여성이 유산된 여성보다 높았습니다.

하지만 이 연구는 절박유산 여성은 24명밖에 포함되지 않았습니다.

- Free β-hCG는 파타우 증후군, 에드워드 증후군에서 감소하는 것으로 알려져 있습니다.

참고로, 임신 초기의 β-hCG는 임신 주수에 따른 농도의 범위가 매우 광범위하고

또 유산이 발생되는 마지막 단계에 이르러서야 변화하기 때문에 임신의 예후를 예측하기에는 한계가 있습니다.

초음파 검사도 임신 초기에 임신낭과 태아극(fetal pole)의 출현 시기와 성장 속도

그리고 심박동의 확인 등으로 정상 임신의 진단에 유용한 검사지만,

그 출현 시기의 범위가 다양하고 임신낭이 확인되기 이전의 임신 초기에는 초음파 검사로는 확인할 수가 없어,

임신 초기에 유산의 가능성을 예측하기가 매우 어려운 점이 있습니다.

프로게스테론 :

제1삼분기에 프로게스테론 농도는 편차가 적은 편입니다.

한 연구에서 cut off 45nmol/l 가 임신 유지와 유산을 예측할 수 있는 지표였습니다.

(민감도 87.6%, 특이도 87.5%)

Inhibin A :

inhibin A는 당단백질의 일종으로 임신 시 높아져, 출산까지 증가합니다.

커브 분석에서 cut-off 0.553이 유산을 예측하는 지표가 될 수 있습니다.

- 기형아 검사에서 추가, 사중표지자검사 (다운증후군, 신경관 결손, 에드워드 증후군 등에 대한 위험도 계산)

CA125 :

CA125는 양수 내에 고농도로 존재하는데요,

분자량이 매우 커서 상피세포 기저막을 통과하지 못하기 때문에 임산부 혈액에는 낮게 검출됩니다.

만약 태아막, 탈락막이 손상되면 모체 농도가 높아지게 되는데,

임신 중 태아막 탈락막 손상은 유산 가능성을 의미하기 때문에 예측의 지표가 될 수 있는 것이죠.

CA125 ≥43.1 IU/㎖ 일 때 유산 위험이 더 높았습니다.

참고로 또 다른 국내 연구에서는 150U/㎖를 cut-off 값으로 제시하기도 했습니다.

(양성예측도 70.6%, 음성 예측도 91.3%)

​