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조기폐경과 무월경,AMH,OHSS. [대전 조기폐경 유앤그린여성한의원]

By 대전본원 2020.10.23

# 11. 항뮬러리안 호르몬(AMH), # 12. 연령과 AMH의 관계

이제 AMH에 대해서 알아봅시다. AMH는 눈에 보이지 않는 작은 난포부터
발달 초기의 난포까지에서 분비하는데, 4-6㎜ 크기의 난포에서 가장 많이 분비됩니다
일반적으로 8㎜ 크기를 넘어서는 큰 난포들은 AMH를 분비하지 않습니다.
그리고 그림을 보면 동난포(antral follicle) 시기에는 인히빈이 분비되는 것을 볼 수 있는데, 인
히빈 분비가 증가하게 되면 FSH 수치는 떨어지게 되겠죠.
AMH는 인히빈과는 달리 피드백과 관계없이 난소에서 직접 생산되는 지표라는 특징이 있습니다.
또한 다른 지표에 비해 변화가 일찍 시작되어 폐경이 이르기까지 지속적으로 감소하며,
폐경 이후에는 거의 검출되지 않는 특성도 가지고 있습니다.
앞서 언급했던 것처럼 반복 측정 시 월경 주기별 변화가 적고,
월경 주기 내 검사 시기에 따른 차이를 보이지 않아
월경 주기 중 어느 시기나 측정이 가능하다는 장점이 있습니다.
따라서 AMH는 FSH나 인히빈보다 Ovarian reserve를 더 잘 반영하는 지표로 알려져 있습니다.AMH가 낮다는 것은 장차 배란이 되려고 준비되고 있는 후보(작은 난포)의 개수가 많지 않다는
뜻입니다. 나이가 들어갈수록 AMH 수치가 떨어지는데, 이는 배란이 될 후보들이 줄었다는 의미입니다. 일반적으로 AMH 수치가 1ng/㎖ 이하로 떨어지면,
“난소 나이가 40대 후반이다”, “폐경 직전이다”와 같은 절망적인 말을 듣게 됩니다.

AMH 검사가 양방 산부인과에서 유용한 이유는 시험관 시술을 위해 과배란 주사를 쓰는 과정에서
과연 난포가 몇 개나 잘 자랄지를 예측하는데 도움이 되기 때문입니다.
과배란 주사를 놓으면 배란이 될 후보들이 자극을 받아서 막 자랍니다.
후보가 많을수록 난포들이 여러 개 자랄 것이고, 후보가 적다면 난포가 몇 개 안 자랄 것입니다.
AMH가 1.0ng/㎖ 이하인 경우 과배란 주사를 놓았을 때 난포가 별로 자라지 않아
5개에도 못 미치는 저반응군(poor responder)이 될 가능성이 있습니다.
그리고 앞서 언급했듯이 PCOS에서는 AMH 수치가 높게 나오는데
이런 상황에서 과배란을 유도하게 되면 난포가 너무 많이 자라났다가 터지면서 복수가 차게 되는
소위 난소과자극증후군(Ovarian HyperStimulation Syndrome, OHSS)이 발생할 수도 있습니다.
이에 대해서는 4주차 강의 때 자세히 다루도록 하겠습니다.

▲ 참고. 난소과자극증후군

당연히 연령이 증가할수록 AMH가 감소하긴 하는데, 과연 AMH 수치가 정말 난포의 숫자와
절대적인 비례관계에 있느냐고 묻는다면 조금은 미심쩍은 부분이 있죠.
왜냐하면 실제 치료 이후 AMH 수치가 다시 올라가는 경우들이 드물지 않기 때문입니다.
물론 여성이 나이가 들면 난자의 양과 질 모두기 떨어지기는 하지만 AMH가 의미하는 것은
난자의 수량이나 난자의 질만의 문제는 아닙니다. 어떻게 해석해야 될까요?

# 13. 난모세포가 후천적으로 생성될 수 있다는 연구

그와 관련해서 2012년 재미있는 연구결과가 발표되기도 했습니다.
앞서 설명했던 것처럼 여성들은 평생 쓸 난자를 가지고 태어나면 나이를 먹으면서
그것이 점차 고갈되는 것이라고 믿어왔습니다.
그런데 2012년 하버드대학 의대 조나단 틸리 교수팀은 여성의 난소조직에서
줄기세포를 채취하여 난모세포를 배양한 결과 그로부터 난자가 만들어진다는 것을 관찰하여
그 성과를 Nature medicine에 발표했습니다.
이는 난자가 후천적으로 생성될 수 있다는 것을 의미하는 연구라 흥미로운데,
아직은 논란이 많은 가설 수준의 연구입니다.

결국 제가 드리고 싶은 말씀은 AMH가 난소 예비력과 관련하여
비교적 sensitivity와 specificity가 높은 검사 수치임에는 확실하지만
그 자체를 난소 기능과 정확하게 등가시킬 수는 없다는 것입니다.
AMH가 낮으면 과배란 유도 시 난포가 몇 개 자라지 않기에
이식할 수 있는 배아의 숫자는 적어지겠지만,
시험관 성공률이 낮다거나 임신 능력이 낮다는 말과 같지는 않습니다.

# 14. AMH 수치는 정말 생리 주기와 무관하게 일정한가?, # 15. 연령별 AMH 수치 정상 수준

AMH가 언제나 일정하다는 데에도 논란이 있습니다.
앞서 AMH는 생리주기 중 어느 날짜에 검사하더라도 비교적 일정한 값을 얻을 수 있다고 언급했습니다.
그러나 그렇다고 아예 변동이 없는 것은 아닙니다.한 연구에 따르면 38세 이전의 여성들에게서는 주기에 따라 평균 0.81ng/㎖ 정도의
수치의 변화를 보였고, 38세 이상에서는 평균 0.31ng/㎖ 정도의 변화 폭이 있었습니다.
AMH는 생각보다 역동적인 수치입니다. 게다가 측정 시 오차가 있을 가능성도 배제할 수 없겠죠.
결국 AMH 수준에 대해서는 참고는 하되,
AMH 수치가 낮다고 해서 마치 폐경이나 불임을 확정 받은 것처럼 실망하실 필요는 없다는 것입니다
2016년 중국에서 1590명의 여성들을 대상으로 한 연구에서는 연령별 AMH 정상 기준 범위가
대략적으로 다음과 같았다고 말합니다. 20대 초반에는 6점대, 20대 후반에는 5점대
30대 초반에는 4점대, 30대 중반에는 3점대, 30대 후반에는 2점대, 40대 이후에는 1점대.

# 16. 한의학적 치료를 통해 AMH 수치를 상승시킬 수 있다.

어쨌든 한의학적 관점에서는 단순한 수치나 숫자에 얽매이기보다는
조금 더 포괄적인 관점에서난소 기능에 대해 생각해볼 필요가 있겠습니다.
조심스러운 이야기지만 개인적으로는 한의학적 치료를 통해서 난소 기능이 좋아진다면
AMH 수치도 어느 정도 호전될 수 있다고 생각합니다.
실제 그런 결과를 보여주는 논문들도 종종 발표되고 있고요.한의신문에도 보도되었던 논문에 따르면
최소 2개월 이상의 한의치료(한약 및 침구 치료)를 받은 난소 기능 저하 여성환자들에서
0.33ng/㎖의 AMH 상승이 나타났다고 보고하고 있습니다.
한의학적 치료는 난소로 가는 혈류를 증강시키고 건강한 난포가 자랄 수 있게 도와주며
건강한 배아를 만들어 임신률을 높일 수 있을 뿐만 아니라
자궁내막의 수용성을 높이고 두께를 적절하게 만들어 배아가 착상이 잘 될 수 있도록
미세순환에도 도움을 줄 수 있습니다.

# 17. 무월경의 주요원인 중 하나인 조기 난소부전

그전에 환자에게서 무월경이 나타나면 우선 여러 가지 가능성을 의심해야겠죠.
정상 월경은 시상하부-뇌하수체-난소-자궁내막으로 연결된 생식 내분비 기관의
해부학적 완전성과 복잡하고 정교한 내분비학적 상호작용에 의해서 이루어지므로
생식 내분비 축 어느 위치에서라도 기능의 장애가 생기면 월경의 이상 현상이 발생하게 됩니다.
그것이 생식기계 자체의 문제냐, 뇌하수체의 문제냐, 시상하부의 문제냐를 따져 보게 될 것입니다.POI 역시 무월경의 대표적인 원인입니다.
POI는 터너 증후군과 같은 생식선 발달 장애로 인해 선천적으로 발생할 수도 있고,
자가면역질환이나 화학요법, 방사선 치료 등으로 인해 후천적으로 생길 수도 있습니다.

이 표는 나중에 쭉 한 번 살펴보십시오. 굉장히 다양한 원인에 의해 무월경이 발생할 수 있습니다만
우선은 그것이 일시적인 기능상의 변화로 인해 나타난 무월경인지,
영구적인 폐경인지를 살펴야 할 것입니다.

최근 들어 초경이 일찍 시작되는 경향을 보임에 따라 원발성 무월경을 진단하는 연령도 낮아져서
이차 성징이 없는 경우는 13세, 이차 성징이 발현된 경우는 15세까지 월경이 없으면
원발성 무월경으로 정의하고,
과거 월경 경험이 있었던 여성에서 그 여성의 3회 월경 주기 또는 6개월 이상 월경이 없는 경우를
속발성 무월경으로 정의합니다.
속발성 무월경의 원인으로는 체중감소와 관련된 저성선 자극호르몬성 저성선증,
다낭성난소증후군을 포함한 만성무배란이 가장 흔하며,
그 다음으로는 고프로락틴혈증, 난소기능부전증, 자궁강내유착증 순의 발생 빈도를 보입니다.

# 18. 자세한 병력 청취의 중요성

조기 폐경을 확진 내리기 위해서는 여러 가지 검사도 필요하지만, 자세한 병력 청취가 필수입니다.
비슷한 내용이기는 하지만 무월경이라는 문제가 단순하게 해석할 수 있는 것이 아님을 각인시키고자
이 슬라이드를 추가해보았습니다. 가족력에 대한 부분을 간과하기 쉬운데,
가족 가운데 유사한 경우가 있었는지 여부도 잊지 말고 확인해 보시기 바랍니다.# 19. 원발성 무월경에 대한 진단 프로토콜, # 20. 속발성 무월경에 대한 진단 프로토콜

다음은 무월경에 대한 진단 프로토콜입니다.
원발성 무월경이든 속발성 무월경이든 거의 비슷하게 접근하시면 됩니다.
일단 임신을 했다든가 수유를 유지 중이어서 월경이 생기지 않는 생리적인 경우는
우선적으로 배제해야 되니까 임신 검사를 우선적으로 시행한다는 이야기이고요.
무월경을 야기할 수 있는 갑상선 질환, 뇌하수체선종으로 인한 고프로락틴혈증 역시 배제해야겠습니다.다소 황당할 수 있지만 그 다음에 갈리는 지점의 질문이 원발성 무월경의 경우에는
‘자궁이 있느냐?’하는 것입니다. 그만큼 염색체 이상이나 기형에 의한 원발성 무월경도 많다는 뜻이겠죠. 자궁이 존재하는 경우에는 여태까지 여러 호르몬 수치들을 따져가면서 그 의미를 해석해야겠죠.
여태까지 봤던 것처럼 FSH가 LH가 상승한 경우는 POI와 조기폐경 가능성이 높을 것이고,
FSH나 LH 수치가 떨어져 있는 경우에는 기능성 무월경에 해당하겠죠.
사춘기 지연이나 원발성 GnRH 결핍일 수도 있을 것이에요.
만약 FSH나 LH 값이 정상이라면 폐색이라던지 기타 문제를 생각해보라는 것이죠.
속발성 무월경의 경우에는 과거 정상적으로 생리를 했었기 때문에 자궁유무를 따질 필요는 없어지고,
나머지 부분은 원발성 무월경에서와 비슷하게 접근해나가면 됩니다.
고안드로겐혈증의 양상이 나타나면 혈청 테스토스테론, DHEA-S, 17OHP 등을 측정해서
PCOS로 진단할 수 있다는 부분도 눈에 띄네요.

○ 속발성 무월경의 분류
1. 정상 난소 기능인 경우
1) Asherman's syndrome
2) 내막의 파괴 (결핵, 주혈 흡충병(schistosomiasis), 방사선)
2. 난소 기능이 감소된 경우
1) 높은 gonadotropin
⑴ 조기 난소부전
⑵ 수술적 거세
⑶ 방사선을 이용한 거세
2) 낮거나 정상적인 gonadotropin
⑴ 뇌하수체-시상하부 축의 기능적인 이상
① 심인성
② 영양문제(기아, 신경성 식욕부진)
③ 운동으로 야기된 것
④ 상상임신(Pseudocyesis)
⑤ 중추신경계 병변
⑥ 성선 외의 내분비 이상(갑상선, 부신, 췌장)
⑦ 약물(피임약, 정신과 약물, 약물 중독)
⑧ 전신 감염이나 만성 질환
⑨ 특발성
⑵ 신생물, 혈관성, 외상 중추신경계 질환
⑶ 여성화시키는 난소종양
3. 난소의 안드로겐 분비가 증가된 경우
1) 다낭성난소증후군
2) 남성화시키는 난소종양

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