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부정출혈의 원인과 평가 [대전 부정출혈 유앤그린여성한의원]

By 대전본원 2020.10.19

# 1. 기능성 자궁출혈 Intro
# 2. 정상적인 월경양상

다음은 기능성 부정출혈입니다.
부정출혈은 여러 부인과 질환에서 빈번하게 나타나는 증상입니다.
다음 주에 다룰 자궁선근증이나 자궁근종, 그 중에서도 점막하근종에서는 출혈량이 상당합니다.
그런 질환과 비교했을 때 오늘 다룰 기능성 부정출혈의 경우에는
대개 중간 중간 조금씩 출혈이 생기는 것이 대부분이지만
그렇다할지라도 환자 입장에서는 출혈이 생기면 불안하고 두려워할 수 밖에 없습니다.
그런 심리적인 부분까지 고려하여 출혈을 조절해 나가는 것이 기능성 자궁출혈 치료의 관건입니다.
기본적으로 내분비적인 문제가 원인이 되는 경우가 많다보니
PCOS와 유사한 측면이 있다고 생각해서 PCOS 다음 순서로 집어넣어보았습니다.정상이냐 아니냐를 구분하는 게 필요하기 때문에 상식적인 내용에 대해 간단히 언급합니다.
초경이 언제 시작하느냐. 요즘은 더 빨라지고 있는 추세이긴 한데요.
평균적으로 보면 12.5세, 그러니까 5, 6학년 정도의 시기에 월경을 시작합니다.
생리주기 상으로 보면 28일을 기준으로 ± 일주일 정도는 가변적인 거니까
그 정도 주기는 정상 상태로 보시면 됩니다.
생리기간도 보편적으로 5일 전후, 적게는 3일부터 일주일까지를
정상 범주로 보고 8일 이상 생리를 할 경우 과다월경이라고 합니다.

하지만 단순히 생리기간만 가지고 과다월경을 따지기는 조금 힘듭니다.
생리양은 평균적으로 35㎖, 여기에서는 30~80㎖라고 적혀 있는데,
통상 10~55㎖ 정도를 평균으로 잡고, 80㎖ 이상일 때 월경과다로 봅니다.
폐경 연령은 여기에서는 48세를 기준으로 ± 2년 해서 46~50세로 적혀있는데
다른 책에서는 50세를 기준으로 ± 2년으로 잡기도 합니다.
약간의 차이는 큰 의미가 없는 거니까 너무 집착하실 필요 없습니다.○ 비정상 자궁출혈이란? (FIGO-International Federation of Gynecology & Obstetrics, 2011)
자궁출혈의 빈도나 양이 정상적인 범위를 벗어나거나,
또는 월경주기 사이에 출혈이 있을 때를 일컫는 말입니다.
월경이 7일 이상 계속되거나 월경주기가 21일보다 자주 올 때
또는 월경량이 80㎖ 이상(월경량은 평균 33㎖이고 보통 한 번 월경에 10∼55㎖ 정도 출혈합니다)
일 때를 자궁출혈이라고 정의합니다.

# 3. 연령에 따른 비정상 자궁출혈

그럼 정상적인 것 말고 비정상 자궁출혈에는 어떤 것들이 있느냐.

시기별로 본다면 사춘기 이전에는 주로 질염 등의 염증이나 상처,
이물질에 의해서 출혈이 나타나는 경우가 가장 많습니다.
청소년기에는 아직 내분비 체계가 안정화 되어 있지 않은 상태이기 때문에
무배란과 관련된 비정상 자궁출혈이 가장 흔합니다.
초경이 시작된 후에도 성선의 성숙이 완성되지 않기 때문에
증식기 자궁 내막 상태인 경우가 많은데, 배란이 이루어지지 않고 계속적으로
에스트로겐의 영향을 받음으로써 자궁 내막이 증식하기 때문에 부정기적인 출혈이 일어나는 것이죠.
그 외 임신이나 외인성 호르몬제 사용과 관련된 출혈은 무척 드물지만 배제하지 말아야 하고,
표에 나타낸 혈액 응고와 관련된 출혈 역시 생각보다 많이 나타나므로 반드시 염두에 두셔야겠습니다.

가임기에는 앞서 언급했던 무배란 관련 출혈, 호르몬제 사용 관련 출혈도 나타날 수 있지만
임신과 관련된 출혈이 가장 핵심이겠죠. 임신 중에도 부정출혈이 생길 수 있지만
자궁외임신과 같은 비정상 상태가 생겨났을 가능성도 생각해야겠지요.
자궁근종이나 자궁 경부나 내막의 폴립 역시 출혈을 많이 유발할 수가 있습니다.
가임기 여성에서는 출혈의 원인이 자궁의 구조적인 이상인 경우가
다른 연령대에 비해서 높으므로 반드시 염두에 두어야겠죠.
정확한 기전은 밝혀지지 않았지만 갑상선 질환 역시 비정상 자궁출혈의 원인 중 하나입니다.

# 4. 갑상선 기능이상과 비정상 자궁출혈의 관계

갑상선 기능 이상은 비정상적인 성징, 생리 불순, 불임, 조기 폐경 등
광범위한 생식기계 이상을 초래합니다.위 2017년 논문에서 확인할 수 있듯이 갑상선 기능저하증은
가장 흔한 갑상선 기능 이상 증상이며, 이는 월경과다를 야기하는 경우가 많습니다.
갑상선 기능저하증에서 과다월경이 발생하는 기전이 완전히 밝혀진 것은 아니지만
무배란이나 희발 배란이 LH 분비 결핍을 야기하고, 그것이 과도한 에스트로겐 분비를 초래하기 때문에 과다월경을 유발할 것으로 추정되고 있습니다.
따라서 이때에는 과다 출혈과 더불어 무월경이 동반되는 경우가 많습니다.

# 5. 갑상선 기능이상과 혈액 응고

갑상선 기능저하증은 혈액학적으로 적혈구 조혈인자 생산 감소, 철 흡수장애, 갑상선호르몬 결핍,
자가면역성 빈혈 등을 야기하기 때문에 빈혈을 일으킬 수 있지만,
혈소판 수에는 영향이 없는 것으로 알려져 왔습니다.
그러나 위 체계적 고찰 논문을 보면 그 정확한 기전이 밝혀지지 않았음에도 불구하고
갑상선 기능이 혈액 응고 및 용해와 밀접하게 관련되어 있다는 것을 통계적으로 확인할 수 있습니다.
이는 인체의 복잡성을 보여주는 또 하나의 예라고도 할 수 있겠습니다.

(다시 # 3의 내용으로 돌아옵니다.)
폐경이행기 역시 사춘기와 마찬가지로 내분비 체계가 불완전해지는 시기이기 때문에
무배란과 관련된 출혈이 가장 주를 이룹니다.
40대에서는 약 50%가 사춘기처럼 배란 장애에 따른 지속적인 에스트로겐의 작용과
그로 인해 웃자란 증식기 자궁 내막으로 인해 기능성 자궁출혈 증상이 생겨납니다.
자궁근종이나 폴립과 관련된 출혈 역시 생길 수 있습니다.
40대에서는 암의 전 단계라고 할 수 있는 자궁내막 이형증식증이 2-3%를 차지하며
드물게 진짜 암인 경우도 있습니다.그러다가 폐경 이후에 50대에서부터는 40대 여성보다는 부정 자궁출혈의 빈도가 줄어들지만
자궁내막 이형 증식증이 3-4%, 자궁내막암이 2-3%로 암의 비율이 늘어나고,
60대에 이르러서는 암성 변화나 암의 빈도가 더욱 높아집니다.
슬라이드에도 cancer를 포함한 내막의 손상과 관련된 출혈이 30% 정도,
내막 외의 종양들이 10% 정도를 차지한다고 적고 있습니다.

2002년 WHI에서 에스트로겐/프로게스테론 제제가 건강에 미치는 유해한 영향을 발표한 이후
호르몬 제제 사용이 전 세계적으로 감소했다고 해도 여전히 골다공증 등
갱년기 증후군 완화를 위해 호르몬 요법을 택하는 경우가 많기 때문에
외인성 호르몬제 사용과 관련된 출혈이 폐경 이후 비정상 자궁출혈의 30% 정도를 차지합니다.
또, 폐경 이후에는 위축성 질염으로 인한 출혈도 30% 정도로 제법 높은 비율을 차지합니다.
출혈 형태에 따라 의심되는 질환이 조금씩 달라지기는 합니다.
상식적인 내용이니 가볍게 보시면 될 것 같습니다.

# 6. 비정상 자궁출혈의 평가

다음은 AUB가 생겼을 때 어떤 부분들을 따져보아야 하는지와 관련된 내용입니다.
비정상자궁출혈의 진단 과정에 있어서는 다양한 기저질환의 가능성을 염두에 둔 채
계통적 문진을 진행해야 합니다.가이드라인에서는 왼쪽 표에 언급해둔 항목들을 참고해서 문진하라고 이야기하고 있습니다.
간단히 요약한 것이 슬라이드 오른편의 내용입니다.
우선 급성이냐, 만성이냐를 따져야하겠죠.
출혈이 오랫동안 지속된 경우에는 아무래도 기능적인 부분들이
좀 더 복잡하게 얽혀있을 수 있으니까 생각할 문제들이 많을 겁니다.
그런데 역설적이게도 가이드라인에서는 적어도 6개월 이상 지속된 AUB는
외래진료로 안전하게 평가할 수 있다고 말합니다.
큰 문제가 될 것이었다면 6개월씩이나 지속되기 전에 벌써 문제가 터졌겠죠.

두 번째로는 출혈이 생기면 아무래도 혈액이 손실되는 거니까
빈혈과 관련된 어떠한 징후가 나타나는지를 확인해야 합니다.
얼굴이 창백해질 수도 있고, 피로, 호흡곤란 등 여러 가지 증상들이 나타날 수 있습니다.
물론 혈액검사를 하면 쉽게 확인할 수 있겠지만, 우선은 진찰실에서 환자를 보고 문진을 하면서
판단할 수 있는 부분들에 대해서는 어느 정도 관심을 가지고 지켜보라는 것이죠.

세 번째는 과거력 및 가족력입니다. 전체 AUB 환자의 단지 10~20%만이
유전성 출혈장애로 진단되지만, 앞서 가볍게 언급한 것처럼 과다월경이 있는 청소년 여성의 경우
50%가 응고장애로 진단받는다는 점을 감안했을 때 소홀히 확인할 수 없는 부분입니다.

복약력도 반드시 확인해야 합니다. 대표적으로 피임약이나 항혈액응고제의 경우
혈액응고를 억제하는 쪽으로 작용하기 때문에 출혈을 유발하는 또 하나의 원인이 될 수 있습니다.
자궁내피임장치 역시 AUB의 원인이 될 수 있는데 나중에 조금 더 설명 드리겠습니다.

대략 이런 부분들을 좀 따져봐야 된다는 이야기였습니다.
끝으로 반드시 잊지 말아야 할 것은 비정상자궁출혈의 원인이 한 가지가 아닐 수 있다는 것입니다.
꼼꼼한 문진을 통해 실수를 줄여나가도록 합시다.
Must always keep in mind that there might be more than
one cause for the AUB in each patient !!

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