비만과 자궁내막증식증,그리고 갱년기, 자궁내막암의 연관성 [대전 자궁내막증식증 유앤그린여성한의원]

# 8. BMI와 자궁내막증식증의 연관성

세계적으로 폭발적인 증가 추세를 보이는 비만 인구로 인해,

자궁내막증식증이나 자궁내막암의 발생 연령은 점차로 낮아지고, 유병률은 증가 추세에 있습니다.

먼저 비만과 자궁내막증/자궁내막암의 메커니즘에 대해 간략하게 설명 드리겠습니다.

크게 중요한 내용은 아니니 한번 훑고 넘어가시면 되겠습니다.

1. 비만이 자궁내막증식증과 자궁내막암 발현에 관여하는 분자적 메커니즘

비만이란, 쉽게 말하자면 고에스트로겐혈증, 인슐린저항성,

염증 등의 특성을 보이는 독성 상태입니다. 앞서 설명 드린 것처럼,

안드로스테네디온은 난소와 부신피질의 내협막 세포(theca interna cell)에 의해 생산되며,

지방세포에 존재하는 방향화효소에 의해 에스트로겐으로 전환됩니다.

따라서 말초에 지방이 증가하게 되면 에스트로겐 수치가 상승하게 되죠.

또한 비만한 여성은 고인슐린혈증의 결과로 인해, SHBG 수치가 낮아지고

유리 에스트로겐의 생체 이용률이 증가하게 됩니다.

에스트로겐은 자궁내막세포 DNA에 직접 결합하여, PI3K-Akt-mTOR 및 MAPK/ ERK1,2 경로를 비롯한 여러 성장인자 신호전달 경로와 상호 작용하여 증식을 촉진하게 됩니다.

이러한 기전을 통해 비만은 자궁내막증식증의 주요한 위험요인이 됩니다.

또한 비만은 고인슐린혈증과 인슐린저항성으로 인해 자궁내막암의 위험 또한 증가시킬 수 있습니다.

혈중 인슐린 농도가 증가하면 인슐린유사성장인자(IGF) 결합 단백질의 혈중 농도가 감소하게 되고,

IGF-1의 생체 이용률이 증가하게 됩니다. IGF-1은 PI3K-Akt-mTOR 경로의 활성화를 통해

세포 증식을 유도하는 성장 인자입니다.

이 경로를 억제하는 물질로는 아디포넥틴, 아디포카인(인슐린저항성과 반비례) 등이 있습니다.

낮은 아디포넥틴 수치는 인슐린저항성의 대리 마커이며,

BMI와 독립적으로 자궁내막암 위험과 강하게 연계되어 있습니다.

아디포넥틴은 AMPK 활성화를 통해 포유동물의 라파마이신(mTOR) 경로를 억제합니다.

▲ 그림. 비만이 내막암 발현(carcinogenesis)에 영향을 미치는 메커니즘

또 비만은 TNF-α, IL-6, CRP, 렙틴 등의 전신적 전염증성 사이토카인, 촉매제,

호르몬과 관계된 만성 염증성 상태라고 할 수 있는데요.

이러한 전염증성 마커들은 선천/후천적인 면역계 세포에 직간접적인 영향을 미칠 뿐 아니라,

조직 항상성을 방해하고 산화스트레스를 증가시킴으로써 종양 형성에 관련하고 있습니다.

비만한 여성일수록 자궁내막증식증과 자궁내막암의 발병가능성이 높다.

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2. BMI와 자궁내막증식증/자궁내막암과의 관계

위 슬라이드의 표는 2017년 Cambridge University Press에 출판된 연구에 나오는 것인데요.

이 연구는 총 446명의 미국 여성을 대상으로,

BMI와 이형성이 있는 자궁내막증식증의 상관관계를 알아본 것입니다.

보시다시피 BMI가 높아질수록 이형성이 있는 자궁내막증식증의 발병 위험(오즈비)이

증가하는 것을 알 수 있습니다.

BMI≥40인 병적인 비만에서는 발병위험이 무려 13배가 증가하는 것 또한 관찰됩니다.

2016년 AJOG에 출판된 한 체계적 문헌고찰에서는,

9건의 케이스대조군 연구를 분석하여,

폐경 전 여성의 BMI와 자궁내막증식증/자궁내막암과의 연관성에 대해 알아보았는데요.

그 결과, BMI가 높아질수록 자궁내막암의 발병 위험 또한 높아졌으며,

그 위험(OR)은 BMI≥25 : 3.95배, BMI≥30 : 5.25배였으며,

BMI≥40일 경우에는 무려 19.79배가 높아졌습니다.

저자들은 BMI는 자궁내막증식증과 자궁내막암의 일관된 위험요인이며,

증상이 있는 폐경 전 여성에게 내막에 관한 검사 시행여부를 결정할 때에는

BMI가 고려되어야 한다고 제안합니다.

▲ 그림. BMI와 자궁내막암의 관계

2016년 AJOG에 출판된 또 다른 연구에서는

BMI와 자궁내막증식증의 연관성에 대해 후향적 코호트 연구를 시행하였는데요.

916명의 AUB가 있는 폐경 전 여성을 대상으로 생검을 시행한 결과,

약 5%에서 복합형 증식증이나 암이 있었으며,

BMI≥30일 경우, 복합형 증식증이나 암 발생 위험이 4배가량 높았다고 보고하였습니다.

저자들은 이번 연구에서 질환이 있는 여성의 절반 이상이 45세 미만이었기 때문에,

현재 여러 가이드라인에서 권장하는 것처럼 연령에 따라 생검을 시행할 경우 진단을 놓치거나

지연되는 경우가 많게 되므로, BMI를 생검 시행 여부를 결정하는 요소로 포함시킬 것을 제안하고 있습니다.

▲ 그림. BMI와 복합형 증식증, 암과의 관계 (빈혈, 미산부도 위험인자)

이처럼 여러 연구들은 비만이 자궁내막증식증/자궁내막암의 주요한 위험인자이라 보고하며,

또한 비만은 증식증의 퇴화(regress) 실패나 재발과도 높은 관련이 있기 때문에,

자궁내막증식증을 추적관찰 할 때는 이 부분도 고려해야 한다고 권고합니다.

2018년 대한부인종양학회에서 발간하는 JGO에 출판된 한 연구에서는

이형성이 있는 자궁내막증식증(EAH, Endometrial Atypical Hyperplasia) 여성이

가임력 보존을 위한 치료를 받을 때, 인슐린저항성이 어떤 영향을 미치는지 알아보았는데요.

151명의 EAH 여성이 가임력 보존을 위한 복강경 수술과 프로게스테론 치료를 받을 때에도 역시,

과체중과 인슐린저항성은 더 긴 치료기간을 필요로 했다고 보고하였습니다.

한편, 비만한 여성들에게 체중 감량이 권고되긴 하지만 실제 체중 감량의 방법이라든지,

감량이 퇴화나 재발에 미치는 영향에 대한 연구는 아직까지 없습니다.

한 전향적 관찰연구에서 심한 비만 여성의 10%까지 무증상 자궁내막증식증이 동반될 수 있으며,

위밴드술이 이러한 위험을 줄일 수 있다고 보고한 바가 있기는 합니다.