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생리를 한다는 것은?![대전 다낭성난소증후군 유앤그린여성한의원]

By 대전본원 2020.06.24

함께 공부하는 여성한의학 1강
다낭성난소증후군,기능성부정출혈,조기폐경 편.녹취록 1-1

# 0. 부인과의 기본지식

오늘은 다낭성난소증후군부터 시작해서 기능성 자궁출혈과 조기폐경에 대해 다루도록 하겠습니다.
이제 본격적인 내용에 들어가기에 앞서 총론에 해당하는 기초적인 개념들을 가볍게 다루어야 하는데요.

월경을 시작해서 폐경이 될 때까지 가임기 여성은 위의 기본적인 호르몬 변화에 영향을 받게 됩니다.
이러한 월경주기가 안정적으로 유지된다면 사실 문제될 것이 하나도 없는데,
어디선가 문제가 발생했을 때 질병이 발현될 수 있습니다.
따라서 위의 사이클을 정확히 알고 있어야 특정 증상이 발현했을 때
월경 주기의 어느 부분에서 문제가 발생했는지를 판단하고 찾아낼 수 있겠죠.

생리를 한다는 것은 한 주기 동안 임신에 실패해서
내막들을 탈락시키고 다음 월경 주기를 시작한다는 것을 의미합니다.

생리 이후에는 다시 난포를 키워서 배란을 하는 등 임신을 위한 준비 과정이 진행됩니다.
그래서 기본적으로 난포를 키우기 위한 FSH(Follicle-Stimulating Hormone, 여포 자극 호르몬) 수치가 올라가면서 난포들의 성장이 이뤄지기 시작하죠.
그렇게 난포들이 조금씩 커져가다가 일정 정도 크기가 되면
난포에서 분비되는 에스트로겐에 의한 음성 피드백 작용에 의해 FSH 수치가 줄어들게 됩니다.
물론 안드로겐이나 여타 호르몬들도 함께 분비되지만 몸에서는
에스트로겐 수치에 민감하게 반응하는 것입니다.
그리고 어느 정도 이상 에스트로겐이 분비되면(통상 200pg/mL 정도)
난포가 15㎜ 정도 크기에 이르게 되면서 난포를 터뜨릴 준비를 시작합니다.
이때 LH(Luteinizing Hormone, 황체형성 호르몬)가 급상승(surge)하기 시작하고,
통상 LH가 급증하는 시기로부터 24~36시간 이내에 배란이 된다고 보고 있고,
특히 LH surge,
즉 LH의 급등과 급강 시점으로부터 10~12시간 이내에 일반적으로 배란이 이루어진다고 보고 있어요. 이 과정을 겪으면서 난포가 터져야 난자가 밖으로 나오게 되는 것이죠.

그런데 문제는 이 과정들이 정상적으로 이루어지지 못하면서 계속 지연되는 것입니다.
난포 성장이 더디게 진행될 수도 있고, 배란이 이루어지지 않을 수도 있죠.
심지어 호르몬 상으로는 정상적인 월경 사이클이 진행되었다 할지라도
배란이 이루어지지 않는 경우도 있어요.
뭐 이유야 여러 가지가 있겠지만 LH surge 과정 중에 무언가 미흡한 요소가 있어서
난포가 터지지 않고 그냥 확 커지기만 하는 수도 있어요.
우리가 흔히 초음파로 확인하고 난포성 낭종(follicular cyst)¹이라고 판단하는 상황이 그런 경우죠.
그런 경우에는 또 여러 가지 다른 증상들,
예를 들어 통증이 심해진다든가 부정출혈이 생긴다든가 하는 여러 가지 현상들이 생길 수 있겠죠.1) 난소 낭종과 다른 난포성 낭종 :
성숙한 난포나 퇴화중인 난포에서 액체가 비정상적으로 많이 고여서 생긴 것이다.
대개 크기가 5㎝ 이하이고 이러한 크기의 95%는 기능성 낭종이라고 한다.
특징적인 증상은 없으나 초음파 검사 중 우연히 발견되는 경우가 대부분이다.
월경이상을 초래하거나 크기가 큰 경우 낭종이 생긴 쪽에 중압감과 무딘 증상이 있을 수 있다.
크기가 커서 꼬이거나 터지기도 한다.
이러한 낭종이 기능성 낭종인지 아니면 난소암인지를 구별하는 것이 무엇보다 중요하다.
기능성 낭종은 대부분이 몇주간 관찰하면 자연히 없어지는 경우가 흔하기 때문에
즉각적인 수술은 하지 않는다.
그러나 기다려도 크기가 그대로이거나 오히려 점차 커지는 경우에는 종양성 낭종을 의심해야 한다.
젊은 여성의 경우 8~10주, 중년 여성의 경우 4~5주 정도 기다려 본 후 수술을 결정하고,
폐경기인 경우는 즉시 수술을 한다.

▲ 그림. 황체성 낭종과 난포성 낭종

그리고 나중에 보여드리겠지만
배란이 이루어진 후에는 황체가 형성되면서 월경 사이클이 진행되어야 하는데,
황체가 형성되지 않는 황체기 결함(luteal phase defect)의 경우에는
빠르게 생리가 터져버리는 경우가 발생하기도 하고,
또 배란은 이루어지지 않았는데 황체가 형성되면서 출혈만 정상적인 것처럼 나타나는 경우도 많죠.
생리를 하면 우리는 무조건 배란이 됐다고 간주하지만 사실은 그렇지 않은 경우들이 의외로 많아요.
물론 저야 환자들을 주로 상대하다 보니 정상 여성들에 비해 그 비율이 더 높게 느껴지기야 하겠죠.
어쨌든 배란 과정이 원활하게 진행되지 않았는데 마치 정상적인 것처럼 생리를 하는 경우,
그리고 생리에도 변동이 생기는 경우가 생각보다 굉장히 많습니다.

내막 상태의 변화를 관찰하는 것 역시 중요합니다.
에스트로겐 분비에 의해서 내막의 점진적인 증식이 이루어지다가 배란 즈음에는
일시적인 에스트로겐의 저하가 생기면서 내막 두께가 약간 감소합니다.
그러면서 실제 출혈이 생기기도 하는데 이것이 배란기 출혈이죠.
한의사들이야 그렇게 생각하지 않겠지만 일반 환자들은 배란기 출혈이라고 하니까
난포가 터지면서 생긴 출혈이 자궁을 통해서 나오는가보다 하고 생각할 수가 있어요.
하지만 난소에서 생긴 출혈이 자궁 쪽으로 나올 이유는 거의 없습니다.
실제는 에스트로겐 분비 변화에 따라 내막 역시 변화하면서 생기는
에스트로겐 소퇴성 출혈이 살짝살짝 나타나는 것이죠.
프로게스테론과 에스트로겐의 변화 양상에 따라서 생기는 출혈인데 일반적으로는 문제가 되지 않습니다

그러다가 착상이 이루어지면 어느 정도 극복이 되죠.
내막의 두께를 판단할 때는이 정도 시기,
즉 배란 직전이나 직후 시점을 기준으로 판단하는 것이 이상적이에요.
우리가 임신의 유지와 관련해서 내막이 ‘얇다’, ‘두껍다’를 이야기할 때가 있는데
아무 시점에서 측정해서 보면 안 되고,
이 시점을 선택해서 판단해야 좀 더 정확하게 이야기할 수 있다는 말입니다.

황체가 형성되면 프로게스테론 수치가 점진적으로 높아진 후
어느 정도 유지되다가 떨어지면서 프로게스테론 소퇴성 출혈이 나타납니다.
이것이 생리죠. 단 이 호르몬의 증감에 따라 소위 파탄성 출혈(breakthrough bleeding)이라고

부르는 점상(spotting) 형태의 비정상적인 출혈이 나타나기도 합니다.
그에 대해서는 부정출혈 파트에서 조금 더 자세히 설명할 부분들이니까
여기서는 넘어가도록 하겠습니다.
전반적인 월경 사이클이 이런 식으로 진행된다고 보시면 됩니다.

이제 공부하게 될 다낭성난소증후군도 역시 결론적으로는
정상적인 월경 사이클이 무언가에 영향을 받아서 순탄하게 진행되지 않는 것입니다.
그래서 어떤 경우에는 2~3개월에 한 번, 더 심한 분들은 6개월 만에 한 번 생리를 하게 되는
그런 상태가 나타납니다.
요즘 한창 양방에서는 비만에 의한 에스트로겐 과다 분비 혹은 인슐린 저항성과 같은
기전을 이야기하면서 여러 가지 해석들을 내놓고 있습니다.
물론 부인과적 요소 이외의 외부적인 영향 굉장히 중요하죠. 당연히 개선시켜줘야 합니다.
그런데 도입부부터 결론적인 이야기를 꺼내자면 내부적인 요소,
그러니까 여성 생리와 관련된 기능적인 부분들을 엄밀히 따지는 것이 중요한 경우가 훨씬 많습니다.
예를 들어서 비만이 다낭성난소증후군의 원인이라고 하면
비만한 사람 모두 월경 사이클에 문제가 발생해야겠지만,
비만인 사람들 중에서도 전혀 월경 사이클에 문제없이 임신 잘 하고 애 잘 낳는 사람 많거든요.
또 당뇨병이 있어도 문제없이 임신하고 출산하는 사람 많아요. 항상 그런 거죠.
그렇다면 어디에 포커스를 맞춰서 치료를 진행할 것이냐를 잘 한 번 생각해보셔야 할 것 같습니다.